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I导读：本文中，陈建国老师从伤寒论的条文出发，总结条文症状之间的内在联系，分析与病机联系最密切的症状，并结合四逆散方药组成分析，带我们理解四逆散的临床应用的主要思路和指征。读后很受启发。 
四逆散方证 作者/陈建国
四逆散方证是临床当中经常会出现的方证，应用得当则疗效显著。不过，我们领会四逆散证的原始材料，仅为《伤寒论》第 318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者四逆散主之。” 单依据这条原文，四逆散证的主要症状仅“四逆”一症，结合四逆散的方名看，“四逆”是应用四逆散的重要依据。临床中我们就会发现，实际上出现“四逆”这个症状的患者，应用四逆散的机会非常有限。类似这样的情况，往往容易令我们将这样的高效良方束之高阁。但是，我们按照以上的方法（书友会注：为本文之前的书中内容），就会非常清晰地掌握四逆散方证。首先，我们先认识四逆散的方药组成。四逆散由剂量相等的四味药组成，分别是柴胡、枳实、芍药和甘草。前文已述，柴胡虽为苦平，却是一味向上、向外升发疏解的药物，推陈致新，机动性强。其中的枳实苦寒、芍药苦平，两药均属于下法，作用方向为向下。柴胡与此二药物配合，就会有同时向上、向外、向下疏散的作用。这时再兼以甘草补益调和，就更适用于相对偏虚的证。四味药相合，就是一张在补益的基础上向周围疏解的方，适用的自然就是人体内的气滞证。也就是说，四逆散这张方，从方药组成看，是向周围疏解气滞的一张方。其次，我们总结症状的内在联系。原文提示四逆散治疗的症状分别有“四逆、咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重”，这些症状都是正邪交争的结果。其中咳、悸是上部症状； 小便不利、泄利下重是下部症状； 腹中痛是中间的症状。 结合以上方药的分析，我们就能够领会，这个病理状态是：有实邪郁滞在体内，人体正气欲解开这个邪气，并且通过向上、向外、向下的方向来疏解。但是由于正气不足、邪气较盛而难以疏解。正邪交争的状态下，欲向外疏散邪气的正气攻冲于上，就可能出现咳、悸这样的症状。 攻冲于下，则可能出现小便不利、泄利下重的症状。 由于邪气就在体内，腹中痛是与病机联系最密切的症状。 四逆是由于人体调动更多外部的气血达于体内与邪气相争，故四末气血相对平素较少，故出现四逆的症状。 四逆散证治疗的方法，就是应用药物帮助人体的正气向周围疏解气滞，气滞得解，则诸症消失而愈。2019年，笔者接到一个老家亲人的电话，诉严重头痛、失眠6天，严重时因头痛明显而彻夜难眠。到医院做 CT 检查未发现异常，口服多种止痛西药无效。曾因多年前宿疾反复求医，服中药数年而效差，因此对中医治疗未抱希望。本次因实在头痛难耐，所以打电话向笔者咨询。了解病史，为6天前生气后出现诸症。此例的病史非常明确，为生气后出现诸症。生气导致气机郁滞，正邪交争对抗这种郁滞的状态，正气的方向为向外疏解，基于邪盛正虚，故正气向外攻冲而郁滞难解，攻冲于上则出现了严重的头痛、失眠。治疗的方法应为使用药物帮助正气向外疏解，如此则郁滞得解，攻冲自平。 基于以上分析，此例在病机上符合四逆散方证，依据病机，脉诊当为左关细弦，由于远程无法脉诊，只能先按照症状分析用药。原方为北柴胡 20g，枳壳20g，赤芍20g，生甘草20g。三剂，每剂水煮沸 10分钟，分2次服。 后来患者打来电话告知，上方服一次(即半剂)头痛即消失，当夜安眠，以求巩固而三剂尽服。数日后笔者回老家，诉已无症状，脉诊后果然是左关细弦，并且这样的脉仍旧存在，因此属于症状消失，但病机仍在，并未根除，故再予数剂巩固。
此例因远程无法脉诊，故不得已仅能据症状反应处方，所幸获效。但即使是复诊诊脉，仍旧方证与脉证一致，如能首诊脉证合参，当然更有把握。中国中医药研究促进会中医药经典临床分会执行会长，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，北京中医药大学中医临床特聘专家，广州中医药大学第七临床医学院客座教授、师承导师，副主任医师，胡希恕“三名”传承工作室负责人，北京市中医管理局评选的仲景国医门人、聘请的仲景国医导师。
倡导中医回归经典，用阴阳理论指导中医的理法，以升降理论应用中医的方药，对中医的阴阳盛衰病机进行了发掘和应用，创造性地发掘了“仲景阴阳脉法”，创造性地提出了“神农升降药法”，总结了脉证经方学说。临床注重“观其脉证，随证治之”，擅用运用经方治疗各科疑难病症，药简而效彰。 学术专著：《仲景阴阳脉法》、《神农升降药法》、《经方脉证图解》
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