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一、胃十二指肠溃疡穿孔修补术适应症： 1、病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。 2、复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。 3、腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。 4、按非手术治疗适应证治疗6~12小时（一般不超过12小时）后，症状、体征不见缓解或反而加重者。 5、年龄较大，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。 二、胃的解剖分区
三、手术的总体方案 腹腔污染轻者：建立气腹→探查一→吸引腹腔积液明确穿孔部位一活检→修补一冲洗一引流。 腹腔污染严重者：建立气腹一探查一吸引腹腔积液一明确穿孔部位一冲洗一活检一修补→引流。 四、手术技术及细节 1.体位 常规采用气管内麻醉，病人平卧分腿位，头高足低15°~20°。 2、穿刺孔设计 常规采用3孔法，必要的时候可增加1~2孔，分别于脐下缘、右锁骨中线肋缘下2cm、左锁骨中线肋缘下2cm各放置一个Trocar。术者位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间（见图-1）。对于穿孔部位被肝脏挡住的时候，可在近中线肋下缘处增加一个Trocar，托起肝脏，让助手帮忙挡起肝脏。
图-1手术站位
图-2常见穿孔部位 常见的穿孔部位为胃窦、十二指肠前壁 3.腹盆腔冲洗 腹盆腔冲洗是消化道穿孔治疗的重要环节。胃、十二指肠穿孔后，消化液进入腹盆腔，腹腔污染严重，继发细菌性腹膜炎，毒素经腹膜吸收，产生脓毒血症，甚至炎症反应综合征，是多器官功能损伤、感染性休克的病理基础。 冲洗顺序（左膈下、肝下隐窝、右膈下、右结肠旁沟、小肠间隙、盆腔、左结肠旁沟）。 根据污染情况，充分冲洗：污染不重，局部冲洗即可，避免污染扩散，污染重，可大量冲洗，一般不超过3000ml（避免脏器水肿，增加麻醉时间，影响术后胃肠功能恢复）。 4.活检 所有的穿孔都应进行组织活检，以利于术后诊断和后续治疗。用活检钳在穿孔部位钳取部分组织，尽量取胃腔内黏膜组织，以保证准确性。 活检黏膜组织、不能过小、不必勉强（十二指肠穿孔恶性可能小，考虑狭窄风险；胃穿孔需活检排除恶性）； 术后近期HP的检测和后期胃镜的检查至关重要，是病因治疗的关键。 5.缝合修补 缝合修补时考量，修补后是否会引起胃或十二指肠流出道的不通畅或幽门狭窄。对穿孔部位进行全层的缝合，缝合方向与消化道轴向垂直，以避免术后狭窄、梗阻等并发症。视穿孔大小，一般缝合3针，边距为8~10mm，可以选择薇荞线或丝线，也可以选择倒刺线缝合。缝合方式（间断缝合、连续缝合、八字缝合）。 缝合修补后，先不剪掉线尾，把大网膜拉到穿孔部位，覆盖穿孔部位，并用原先的缝线固定。 不建议：在不关闭穿孔的情况下直接填塞大网膜；除非由于肿瘤穿孔，缺损太大，而周围组织太脆弱无法缝合关闭。
图-3 缝合修补 缝合方向与消化道轴向垂直
图-4 覆盖大网膜 用大网膜覆盖穿孔修补位置，并用缝线固定 6.放置引流管 腹腔引流是治疗消化道穿孔的重要措施。右上腹是胃、十二指肠穿孔污染相对严重的区域，右侧肝肾隐窝是右侧腹部最低处，使用双套管引流（高龄，低蛋白血症，基础病，修补切割穿孔巨大等），半卧位引流液容易引流至盆腔，盆腔应留置引流管1根。 如胃、十二指肠溃疡穿孔组织脆，缝合后不愈合风险高的患者，可放置双套管于Winslow孔或穿孔周边以利于冲洗引流。另外，术后可通过该引流管引流液的颜色、性质和量判断愈合情况。 7.术后愈合情况判断 胃、十二指肠穿孔经修补治疗后，穿孔组织一般于术后第5~7天愈合。上消化道复方泛影葡胺造影可了解穿孔是否愈合，以及修补后有无狭窄。另外，美蓝试验（美蓝+生理盐水从胃管滴入，观察引流管引流液的颜色）也可协助判断穿孔是否愈合。 主要采用3-0可吸收倒刺线，全层连续缝合3-4针，可吸收夹辅助收紧缝线；另外缝合浆肌层1-2针，收紧缝线前将带蒂网膜瓣套入或缝入以覆盖穿孔。
探查腹腔
确定穿孔位置
开始第一针
第二针，中途出针
第二针，后半针
第三针，收紧缝线，避免切割
可吸收夹辅助锁定缝线
带蒂大网膜覆盖 《腹腔镜操作技能基础》陈双-主编 扫描二维码 |
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