|
肱骨近段骨折的四部分是：大结节、小结节、肱骨头和肱骨干。 每个部分移位＞1cm，或是成角＞45°才作为移位的依据。冈上肌，冈下肌，小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节，这四块肌肉的肌腱包绕肩关节形成肩袖。骨折后大结节骨折块被肩袖牵拉移位，小结节骨折块被肩胛下肌牵拉移位。 2012年Russo在肱骨近端四部分概念基础上，提出了肱骨距的概念。认为肱骨距应该区别肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，作为一个独立第五部分的分型系统。
在肱骨近端骨折的手术中，骨折复位是最主要步骤，而固定是在复位后完成。在骨折复位步骤中，骨折断端的撑开可以说是最最主要的步骤，将骨折断端撑开后，可以通过克氏针撬拨，调整肱骨头骨折块的旋转和角度，复位骨折断端，骨折间隙通过植骨，恢复肱骨头和骨干之间的对合。患者情况：患者：Li**，男性，30+岁。因“摔倒致右肩关节肿胀，疼痛3小时。”收住。患者于3小时前骑电车摔倒致伤右侧肩部和右侧上臂近端，右侧肩部剧烈疼痛，关节活动受限。右侧肘关节无明显不适，右手各手指感觉轻微麻木，右侧上臂和肩部感觉逐渐肿胀，手指活动正常。前来我院就诊，门诊以“右肱骨近端粉碎性骨折”收住我科。入院后查体提示：右肩部和右侧上臂近端肿胀明显，局部压痛，肩关节活动时疼痛剧烈，锁骨近端和肩峰无明显压痛，右侧肘关节活动正常，右肩部和右手各手指感减退，手指主动活动存在。给予患者完善肩关节CT检查。明确诊断为肱骨近端骨折。患者强烈要求手术，要求将骨折尽量复位、固定。给予患者术前准备完善后行手术治疗。入院诊断：1.右肱骨近端骨折（NEER III型 ） 2.右侧腋神经损伤 治疗方案：肱骨近端骨折复位内固定 手术中的情况： 右侧上肢手术野消毒，铺无菌巾单，取胸大肌--三角肌间隙入路，切开皮肤、皮下后，显露头静脉，自肌肉间隙进入，显露骨折断端。
大结节骨质碎裂，被肩袖组织牵拉向后上移位，肱骨头旋转移位，骨干向前上插入肱骨头。肱二头肌长头腱部分卡于骨折断端；小结节处骨质移位不明显，但结节间沟骨皮质前后明显分开。
在肩袖周围布线，大结节和小结节的腱骨交接处布线。 在喙突植入一枚克氏针，放撑开器，在肱骨近端植入克氏针一枚，撑开骨折断端，小结节和肱骨头内侧皮质和骨干前侧皮质完全对合，轻微向后推顶前侧皮质，骨折断端解剖复位。经肱骨干前方向肱骨头内植入2枚2.0毫米克氏针，维持骨干和肱骨头复位。 撑开器撑开后，崁插的肱骨干断端从肱骨头内分开。肱骨头和骨干之间空虚缺损，植入人工骨填充骨缺损。 大结节下方骨皮质推顶复位后，肩袖布线穿过PHILOS板上小孔，外侧置板，在加压孔内拧入螺钉，近端2枚克氏针临时固定肱骨头。骨折复位，钢板位置佳。
收紧肩袖缝线打结后透视。
- 调整肱骨头上后方穿出的螺钉。冲洗手术切口，放置引流管。依次缝合各层组织。手术结束。
手术后X线片：
手术后思考： 这一例肱骨近端骨折无论是从X线片还是CT三维重建上看，肱骨大结节骨折移位明显，有骨折碎片。骨干向近端移位，小结节骨折块无明显移位。所有的骨折形态提示了骨折分型是：NEER III型骨折，肱骨大结节碎裂、移位明显；Calcar结构破坏。
对于肱骨近端粉碎性骨折，肱骨头复位和Calcar结构恢复是最重要的步骤。继续采用撑开复位的技术，今天将近端撑开的克氏针固定在喙突上，骨干上植入一枚撑开克氏针，缓慢撑开的过程中，可以看到骨干前内侧皮质逐步从近端骨质下分离出来，骨膜剥离器推顶肱骨头骨折块，肱骨头骨折块和骨干骨折块解剖复位。用两枚克氏针从肱骨干前侧向肱骨头内钻入克氏针两枚，维持骨折复位，这例患者是年轻患者，骨质良好，2枚针即可维持复位。 骨折复位，随即外侧放置PHILOS板，调整位置后加压孔内拧入螺钉，近端小孔内钻入克氏针2枚，拧入距螺钉透视骨折复位，钢板摆放，钢板高度，螺钉位置均比较满意。剩余的就是依次将螺钉拧入。
螺钉拧入，最后透视发现最近端的螺钉有一枚螺钉穿出关节面。给予更换。其实也说明手术中钢板摆放的位置稍稍高5毫米。在最初放置钢板的时候再稍微向远端将钢板摆放一点或者是透视后发现距螺钉偏上后，将钢板向远端移动5毫米，也许就是更加完美的位置。
最终透视肱骨头及大小结节复位良好，钢板摆放的位置满意，而且螺钉分布合理。唯一不满意的就是钢板位置稍微高一点。
|
