骨折端撑开钢板固定治疗肱骨近端骨折一例

斯卡布罗集市 Sarah Brightman - 测听风云 K2HD

患者情况 ：患者：Yaohualin，女性，46岁。主因“摔倒致伤右肩部畸形、疼痛、活动受限17天。”收住院。患者于入院前17天，摔倒时右手着地，当时自觉右肩部剧烈疼痛，肩关节活动受限，并且发现肩部畸形，逐步肿胀。自觉无身体其余部位受伤。急诊就诊于我院，行头颅、胸部CT检查提示：颅内缺血灶,老年性脑改变;左侧第5、6肋及右侧第5.6,7肋前段局部骨皮质迂曲。右肩关节x线片:右侧肱骨外科颈骨折,右肱骨大结节骨折,建议住院手术治疗,患者及家属未采纳医师建议。前往民间土法接骨治疗，之后发现肿胀不消退，肩部畸形明显。肩关节活动时仍然剧烈疼痛。为行进一步治疗再次就诊于我院,门诊以“右肱骨近端粉碎性骨折”收住。发现血压升高20余年,血压最高达180/120mg;长期规律口服药物治疗控制血压。

入院诊断：右侧肱骨近端骨折（Neer II型）

治疗方案：1.切开复位、植骨、钢板内固定；2.抗骨质疏松治疗

手术前X线片及CT检查：

患者行民间土法复位固定治疗2周后的X线片：

手术前CT检查结果：

手术过程：

骨折复位过程：

1. 患者取仰卧位，右侧肩部稍垫高。术野皮肤及右侧髂前上嵴皮肤消毒，铺单。

2. 取胸大肌、三角肌间隙入路，显露骨折断端，见大量肉芽组织形成，同时骨折端短缩。显露肱二头肌长头腱，松解骨折端。

3. 肱骨头上穿入克氏针一枚，肱骨近端穿克氏针一枚，使用撑开器缓慢撑开，如下图。

在结节间沟外侧置钢板，调整位置合适后，滑动孔内拧入一枚螺钉。肱骨头上钻入2枚2.0毫米的克氏针，橇拨肱骨头，恢复其肱骨头高度及内侧Calcar结构高度。经钢板孔使用细克氏针临时固定肱骨头。透视。

掀起碎裂的小结节，显露近端骨缺损及内侧稍移位的骨质，植骨。拧入A孔2枚螺钉和D孔一枚螺钉。

 使用缝线将肩袖缝合后固定在解剖板上。

依次钻孔后，拧入合适长度的螺钉，多角度透视，骨折复位良好，钢板、螺钉位置及长度适中。

手术后X线片：

手术后CT检查情况：

手术后思考：

1. 这一例肱骨近端骨折，应该是2部分骨折，骨折分型简单。但是患者受伤后没有及时手术治疗，变成陈旧性骨折，导致治疗难度增加。

2. 在骨折复位过程中，骨折断端清理松解后，第一次使用撑开器（以前没有使用过，全凭手动牵引。）恢复骨折断端的长度后，外侧置板，配合肱骨头上的克氏针橇拨复位骨折。  

3. 骨折复位满意后，克氏针临时固定后，透视。植骨完成后，使用缝线技术，配合固定大小结节。
   

4. 为了能够使用最佳长度的螺钉，达到最满意的固定效果，多次透视，增加固定螺钉的长度。这样，螺钉穿出的风险高，但固定的强度可能最好。

5. 对于肱骨近端骨折手术复位的过程中恢复的几个重要指标：1）肱骨头高于大结节；2）解剖颈的解剖线和肱骨干的夹角约为50°；3）恢复内侧的Calcar结构，同时使用距螺钉固定；4）骨缺损处植骨治疗；5）大小结节采用不可吸收性缝合线缝合固定于钢板上。
   

刻骨甘露   申国庆医生  出品

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