黄清春论治痛风

『一个有使命的头条号』

痛风是单钠尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起的病损及炎性反应，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，主要病理变化包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等。好发于40岁以上男性，首发部位多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。中医学对“痛风”的认识已有两千多年的历史。据现存中医古文献记载，“痛风”一词最早记载于梁代陶弘景的《名医别录》，书中云“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者”。在明清以前，由于历代医家对本病病因病机以及症状的认识各有所侧重，对痛风的命名也多有不同，如痛痹、白虎历节、痛风等。直到金元时期，朱丹溪在《格致余论》中明确提出“痛风”之称，并对其做了进一步阐述。

一、痛风的分期辨证论治

黄清春教授治疗痛风，主张中西医合璧，分清标本缓急，同时注重外治，并在日常生活中注意饮食调摄以防止疾病复发。因而在总的治疗原则基础上，急性期与缓解期痛风性关节炎的治疗方法亦有偏重。

急性期：黄清春教授认为急性期应以“尽快控制关节炎症”为治疗目的。西药方面，利用NSAIDs药物抑制前列腺素合成，控制急性痛风性关节炎。用秋水仙碱干扰关节炎局部吞噬尿酸盐的白细胞和滑膜细胞的趋化性，以停止或减少化学因子的分泌，终止炎症发作。对于NSAIDs药物无效或存在使用禁忌者，或肝肾功能不全者，可考虑短暂使用糖皮质激素。中医方面，以辨证论治为主：下肢关节红肿热痛、拒按、触之局部灼热、得凉则舒，部分还伴有发热，口干，心烦，舌红、苔黄腻的患者，多属于湿热蕴阻证，可用加味四妙散加减（黄柏、苍术、牛膝各15g，薏苡仁、土茯苓各30g，川萆薢20g，地龙10g）以清热利湿，通络止痛；关节肿痛，屈伸不利，风邪偏胜则关节游走疼痛，湿邪偏胜则肢体关节重着疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁，舌淡苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓的患者，多属风湿痹阻证。此类患者则以薏苡仁汤加减（羌活、独活、防风、苍术、当归、川芎、桂枝各15g，麻黄、生姜、甘草6g、薏苡仁30g）以祛风除湿，通痹止痛。

缓解期：黄清春教授认为缓解期应当以“降低血尿酸水平”为治疗目的。西药方面，视患者个体情况选择降尿酸药物，如别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等。中医辨证论治方面，以痛风石、僵肿畸形、见渍流脂浊、舌淡胖或紫暗、苔薄白或白腻、脉弦或沉涩为主证的患者，多属浊毒瘀滞证，治以泻浊化瘀方加减（土茯苓、萆薢、薏苡仁、黄芪、鸡血藤各30g，赤芍、泽泻、牛膝各15g，桃仁10g，山慈菇20g）。而以身体乏力困倦、四肢不温、腰膝酸软、足跟疼痛、舌淡苔薄白边有齿痕脉濡细为主证，或不表现出明显的临床症状的患者，多属于脾肾两虚型，治以健脾利湿方加减(黄芪、白术、泽泻、土茯苓、百合、川萆薢、茯苓各15g，薏苡仁20g，木瓜、桃仁各10g)。

内治、外治相结合：痹证多伴有不同程度的关节功能障碍，在控制病情的同时，以尽快缓解关节症状、恢复关节功能为当务之急。临床上，痛风性关节炎局部关节、肌肉、肌腱、韧带出现炎性粘连（即痰瘀互结现象）。黄清春教授对于痛风性关节炎的外治经验主要包括消肿止痛膏、四黄水蜜外敷以清热活血、消肿止痛，能迅速缓解局部红肿疼痛，迅速消除炎症反应；中药离子导入穴位或身体局部以缓解痛风局部关节肿痛；针刀镜清理术通过微创清理关节内沉积的尿酸盐结晶。

二、典型病案

患者，陈某，男，55岁。

初诊：2018年11月5日。主诉：双足第一跖趾关节红肿热痛1周，既往有痛风病史10余年，近6个月发作频率达到每月1次，每次疼痛持续1周以上，未系统规范治疗。本次7日前进食海鲜及啤酒后出现双足第一跖趾关节红肿热痛，拄拐入院，行走困难，故至本门诊就诊。辅助检查：血尿酸700 μmol/L，肝肾功能未见异常。泌尿系彩超：双肾多发结石。临床症见：拄拐入院、双足第一跖趾关节红肿热痛明显，行走困难，余关节无异常，面容痛苦，纳一般，眠可，小便可，患者平素饮食稍有不慎则易溏泻，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉弦滑。

西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痛风病 脾虚湿阻证。

西药：依托考昔（60mg/次，1次/d，疼痛肿胀消除后即可停服），秋水仙碱（0.1g/次，1次/d），非布司他（40mg/次，1次/d），碳酸氢钠片（0.5mg/次，3次/d）

中药：黄芪30g、 桂枝10g、白术15g、茯苓15g、党参15g、山药15g、炒薏苡仁15g、茵陈30g、泽兰15g、百合15g、山慈菇15g、炙甘草10g，水煎煮，分2次温服。

二诊：经治疗1个月后，患者前来复诊，双足第一跖趾关节红肿疼痛消失，可自行下地行走，腰背部有酸楚感。纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉滑。辅助检查：血尿酸290μmol/L，复诊治法同前。

西药：同前，中药前方基础上加牛膝15g、杜仲15g、金钱草10g、滑石10g。

三诊：经治疗3个月后，患者前来复诊，无关节特殊不适，腰背部酸楚感较前减轻。纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉滑。辅助检查：血尿酸320μmol/L。

西药：非布司他（40mg/次，1次/2天），碳酸氢钠片（0.5mg/次，3次/d），中药前续服前方。

四诊：经治疗5月后，患者前来复诊，关节无特殊不适，晚饭后偶有胃脘部胀闷，纳一般，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。辅助检查：血尿酸350μmol/L。

西药：非布司他（40mg/次，1次/3-4天），中药前方基础上加鸡内金6g。

五诊：经治疗6个月后，患者前来复诊，患者2周前曾出现1次痛风小发作，当日服用依托考昔片60mg后第二日疼痛已完全缓解，现无关节不适，纳一般，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。辅助检查：血尿酸362μmol/L。

西药：五诊后开始停服西药，中药前续服前方。

按语:该患者饮食稍有不慎则溏泻，故平素脾气虚弱。脾胃受损，运化失常，湿浊内生，日久脾阳亏虚、湿浊流注关节经络而为痹，故出现双足跖趾关节肿胀、疼痛。脾胃气虚，运化乏力，湿邪困脾，湿复中生，病情缠绵难愈，尤以进食肥甘厚腻海鲜等引动湿浊更为反复，故发作频繁。舌质淡，边有齿痕，苔白、脉弦滑为脾阳亏虚、湿浊蕴结之征象。黄清春教授遣方用药，治以四君子汤益气健脾为主，佐以利湿通络。四君子汤方剂来源于宋代《太平惠民和剂局方》，方中党参大补元气，健脾养胃，为君药。脾喜燥恶湿，脾虚不运，则易生湿，故用甘苦温的白术健脾燥湿以助运化，为臣药。茯苓渗湿健脾，为佐药。炙甘草补气和中，调和诸药，为使药。四药配伍，共奏益气健脾之功。辅以黄芪、山药增强益气健脾之功，山慈菇、薏苡仁、茵陈、泽兰清利湿浊，百合健脾利湿，桂枝以通络经脉。脾气健运，湿浊得化，则关节通利。二诊时，患者关节疼痛症状明显好转，但有腰部酸楚感，在原方基础上加牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨，且引药下行，直达患处，加金钱草、滑石利尿排石，加速肾结石的溶解与排除。三诊及四诊时，将西药降尿酸药非布司他逐渐减量服用，嘱患者监测减药后血尿酸波动情况，患者间中饭后有胃脘部胀闷，前方基础上加鸡内金健胃消食、通淋化石。五诊时，患者血尿酸水平已在正常范围内维持了6个月，缓解期以发挥中医药核心作用为主，故停服西药，中药续服前方，嘱患者注意饮食管理。1年后随访，患者痛风仅小发作1次，即虽有疼痛，却恢复得极快，尿酸维持在正常水平，复查肾脏彩超，发现与治疗前对比肾脏结石减小、数量减少。大大提高了患者的生活质量与幸福感。

总结：痛风的治疗当以分期论治为原则，治疗上选用内外合治，同时饮食治疗要贯穿疾病的始末，包括血尿酸达标后的维持状态。除此之外，医生对患者的宣教也十分重要，提高患者对疾病的认识，可对临床疗效起到促进作用。

附：黄清春教授，生于1963年3月，祖籍河南，现为广东省中医院风湿科主任，主任医师，医学博士，博士后，博士后合作导师，博士生导师。广东省中医药学会风湿病专业委员会主任委员，中华中医药学会风湿病分会副主任委员，中华中医药学会免疫学分会副主任委员，世界中医药学会联合会中医药免疫专业委员会副会长兼副秘书长。

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