三年眩晕耳鸣，七剂症状大减

中医书友会

第35xx期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：本文是宋老师《简明伤寒实用方》课程学员董津乐医生，在临床中应用伤寒方的经验分享。患者是一位久治不愈的“眩晕”患者，董津乐医生应用几张方剂的合方，7天后收到显著的效果。让我们来看看他是如何进行辨治分析的吧。（编辑/居业）

从病例探究柴苓剂治疗眩晕疗效

作者/董津乐

大家晚上好。我的名字叫董津乐，我从2019年加入灵兰中医的课程学习，这几年得到灵兰平台的很多帮助，让我不断的提高自己，这一点我非常的感激。学经典做临床，是我们国家对每个中医人的企盼和要求。那么，应邀请，我想谈谈我自己对于临床著作《伤寒论》的一点浅薄的理解和临床的运用，请各位老师批评指证。

仲景先师在伤寒论序言中曾经提到：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。汉代名家华佗评价《伤寒论》时曾说，“此真活人书也”。说明仲景先师的伤寒论如果运用得当，是有活人于将死之时的不寻常的疗效。

唐代的孙思邈在晚年时才得以阅读《伤寒杂病论》的全文，不经感叹“江南诸师，秘仲景要方不传”。清代的吴谦也曾经这样评价《伤寒论》，他说伤寒论这本书，“诚医宗之正派，启万世之法程，实医门之圣书也”。

这些名家对于伤寒论的评价，足以见得伤寒论这本医学著作的地位之高，影响之大，是我们古今医家必读的临床著作。下面我就抛砖引玉，以我在临床中遇见的一个病例，为大家介绍我在临床中的一点点心得和体会。

一、眩晕病例介绍

李某，女，52岁。以眩晕来诊，患有甲减病史25年，长期服用优甲乐。在三年前，突然出现了眩晕、耳鸣，发作时天旋地转，如坐车船，都不敢睁眼睛，并且伴随着耳鸣声音是非常大的，大到她听不到周围的任何声音。

发作时二便自遗，吐泻不止。这个患者自己说，发作的时候必须在厕所呆着。因为她不敢动地方，因为她怕吐、怕拉到卧室里。

这个患者这几年净看病了，西医检查非常全面，耳朵的检查、脑CT的检查、核磁的检查，甚至鼻子的CT、口腔的CT全都做了，但是无一例外的诊断——她除了有点颈椎病之外，啥事没有。

就像我说的，你也有颈椎病，我也有颈椎病，那为啥我就这么严重？别人有颈椎病就没事。她就是找不到病因。

她来找我的时候，拿了一堆厚厚的检查单，结果都是正常的，她自己说我吃敏使朗又吃地芬尼多，吃一堆药。上医院又打天麻素注射液，又打倍他司汀注射液，又打葛根素注射液，又打丹参川芎嗪，都不好使。

后来她去找中医治疗，曾服用过天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤，也都不好使，就这样反反复复持续了三年。

去年新冠阳了之后，犯病情况越来越频繁了，甚至一天一犯，一犯病躺床上一天她都不能动地方。也就是说，这个患者她现在是一天一犯病，程度非常剧烈，为了寻求系统的中医治疗，来到我的门诊。

那么这个患者的大小便在她不犯病的时候都是正常的。吃饭不太香，吃啥都觉得没味，对于寒热的表现不太明显。也就是说她不咋怕冷，也不咋怕热，冷也行，热也行。但是夜间有点盗汗，口干口苦。我们来观察一下这个患者的舌头。

这个患者的舌形是一个胖大肿胀的，舌边尖是红的。这个图片不太明显，实际上还有点齿痕。苔白腻，而且这个舌苔大家看到了是有点水滑的，那么这个脉是双手聚关，略微滑数。

那么我们看这个患者。她是一个西医诊断非常不明确的患者。

西医没有办法诊断，自然他就没有用药的指征，那么也就没有进一步治疗的指征。没有用药的指征，这是西医的严谨之处，但同时呢，这种严谨之处也给我们中药创造了机会。

二、病例病机分析

那么这个患者我们分析一下。

首先，我们给她诊断病名，就是眩晕这个诊断错不了，中医的诊断从来都是简单直接、清晰明了的。

西医学对于眩晕这个病的分型有很多，比如说真性眩晕，比如说假性眩晕，比如说耳源性眩晕，各种各样的眩晕，但是我们中医统称为眩晕。

那么这个患者的舌头，舌型是胖大肿胀的，说明她有气机的瘀滞，那么舌边尖红而水滑，说明她体内是有水饮的、有热邪的。舌边有齿痕，说明它有脾气的虚弱。

我们知道，脾主运化，它既运化水液，又能运化水谷精微。脾主运化这个功能出现问题，功能不足，所以它有水饮的停滞，有肺脾之气的虚弱，这一点我们是根据《内经》理论推断出来的：

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

她的双手脉是聚关而滑数的，这也印证了我们的观点，也就是说，这个患者有虚证、有水饮证，有热证，也有气机的瘀滞。双手脉的聚关说明她的病位在少阳，而且她是一个虚实夹杂的患者。我们常说太阳主开、阳明主阖、少阳是气机运化的枢机，也是营卫交换的一个枢纽。

那么现在她的病机就很明确，我们给她病机总结成：少阳郁闭，水热互结，脾气虚弱，清阳不升。

三、处方及疗效

这个患者介绍到现在，我已经把病名和病机，我自己的判断介绍给大家了。大家都是临床的高手，都是实战的专家。对于这种病的肯定有自己的认识，这个患者如果大家在门诊中遇到了会怎么处理？

这个患者是非常典型的患者。有句话叫千方易得，一效难求。我们掌握了很多的处方，明白它的用量，明白它的道理。我们自认为理法方药的结合，认为这个患者肯定是拿捏在手里。

但临床上实际不确定的因素很多，大家的处方在临床中肯定也是得到千锤百炼了，那么我就抛砖引玉，把我对这个患者的方剂给大家介绍一下。

处方

柴胡25克，黄芩10克，姜半夏10克，人参10克，焦白术20克，茯苓30克，泽泻30克，桂枝10克，陈皮20克，生牡蛎30克，丹参30克，丹皮15克。汤剂。

这个患者服药了七天之后向我反馈，她说自己看东西已经清亮了，脑袋也不沉了，而且服药这一周她就发作了一次。

之后以此方加减，前后服用了一个月。因为我开药基本都是一周一次，一周复诊一次。

她跟我说，这个月之内就发作了两次眩晕，而且发作的程度大大减轻，基本15分钟就不太难受了，也不用跑厕所了，最重要的是她敢运动了。以前她一想动，一没动好都得犯眩晕，现在也都没有了。

那么这个患者通过针灸和汤药，继续在我这治疗，她的状态也越来越好。

四、处方思路

那么，我们接下来就分析一下这个处方的思路。《内经》曾说：

这条原文也就解释了这个患者眩晕的基本病机，是由于清阳不升，浊邪蒙蔽了清窍导致她看东西转、脑袋沉、耳朵响，这都是上气不足的表现。

《伤寒论》中少阳病的提纲证“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”，代表方剂就是小柴胡汤。

临床上，我们也经常将小柴胡汤的药力作用于少阳经，类似于偏头疼、耳鸣、肝胆病胁肋部的胀痛、男性女性生殖系统病。还包括一些不孕不育、“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”这是肝经的循行，这些部位其实都是能用到小柴胡汤，或者说离不开小柴胡汤引药入肝经的这么一个作用。

在《伤寒论》中，苓桂术甘汤的原文是：

“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

“若吐若下”，我个人的理解是这个患者不一定非得吐完，不一定非得拉完。大家也可以不用这么较真。仲景先师的意思是说，这个人已经出现了虚弱的表现，或者是说在疾病的愈后的这个时间内，正气还没有充足，出现了中焦脾胃阳气的衰弱，水饮内结的病症。

这个里面“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”都是水饮上攻的表现，因为阳气要振发，势必会带动水饮邪气的上犯。

“脉沉紧”，其实紧和弦在《伤寒论》中类似于互文的作用。沉则为里，紧则为寒，这就足够说明问题了。

咱们教科书说弦脉主老人平脉，主肝胆病，主痰饮，主疟疾，主疼痛。实际上这个弦脉和紧脉在临床中我们的感受都是差不多的。无非就是，有的老师说一个是横向，一个是竖向，横向是为紧脉，竖向如按琴弦，端直异常，是这个弦脉。但实际在临床区别还是有一定难度的。

《金匮要略》中也曾经提到：

“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”

所以我在这个方子里加了泽泻。可以说在《伤寒杂病论》这个著作里面，提到水饮为病，提到脾阳不足，这种病因病机的方剂非常多，相信大家也对这些方剂了如指掌，应用的得心应手。

那么我想给大家介绍一下我后面加的这四位药。这些都是我自己的一些用药经验：

• 陈皮和牡蛎

陈皮是辛苦而温的，它能燥湿健脾，温化痰饮，理气化痰。本方里加入陈皮，实际上跟前面一凑正好凑出来一个二陈汤。

生牡蛎，我是跟宋老师进行学习的，牡蛎是水畜，它是咸寒之品，色白入肺，金能生水。它不仅能降气散结，化痰利水，而且具有很好的补肾的作用。

因为金能升水嘛，它既是金石，而且色白入肺，学过“五大脏象气血运行图”的同学都知道，金能升水，降右路，不仅能很好地把它的浊邪从右路降下去，而且，我们知道久病及肾，牡蛎用上之后，马上就能补肾，它咸寒，马上就能升水。

所以我们用它不仅能用到降气化痰的作用，而且最重要用到它补肾的作用。肾同样主水液的代谢，利于这个患者把这个水液排除体外。所以说，我认为牡蛎在这个药在这里面是一个很重要的药。

• 丹参和丹皮

接下来就是丹参和丹皮的这个联合应用。清代著名医家叶天士曾经说过，“久病入络”，“久痛入络”。不仅如此，我们的仲景先师在《金匮要略》中也提出了，“血不利则为水，水不利则为血”，这叫血水同病。

丹参和丹皮的联合应用，不仅能很好的清除络脉的瘀滞，你看她甲减已经25年了，天天在那吃优甲乐。你看她这三年来，她天天在那吃药，她肯定有络脉的瘀滞。

而且丹参和丹皮的联用不伤正气。

“丹参，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。”

——《本经》

也就是说丹参它能治腹满，肠鸣幽幽，它第一就是一个利水之要药，再一个，寒热积聚，破癥除瘕，这不是起的活血的作用吗？张锡纯的活络效灵丹里面不是也有丹参，当归，乳香，没药嘛，就是起到活血的作用，这是一个常法。也有说一味丹参功同四物的，这都是取得常法。

最重要的就是后面这个益气，说明它利水活血的同时，更可贵的是不伤正气，所以它在这里面的作用呢，甚至有这个补益的作用。

那么清代著名医家王清任在他的《医林改错》中也曾经提到这样一个观点，他认为瘀血存在，就必然有着正气的亏虚，也就是说瘀血把好血的地方给占据了，有一分瘀血，就有一分血虚。而且瘀血这个病理产物，在身体有从寒而化，或者说从热而化，这是跟体质有关的两种转归。

这个患者我讲了她有邪热。热邪也好，邪热也好，反正她身体里有一个热。所以我用丹皮，能起到凉血的作用，而且丹参配丹皮这个药对，很好的解决了一些问题，比如说她血虚、血瘀、血热，并且它能扣中这个主要病机，就是利水。

五、总结

那么细心的老师就会发现，我开的这张方子，是小柴胡汤、苓桂术甘汤，泽泻汤和二陈汤，这些方子的加减。

后来我也是经过不断的学习，运用这种处方，我发现这首方剂实际上与现代的伤寒大家江尔逊先生的柴陈泽泻汤相似，它对于治疗难治性的、顽固性的眩晕是一首非常好的方剂，可以说是一首王牌方剂。

柴陈泽泻汤（江尔逊）

柴胡10克，黄芩6～10克，法半夏10克

党参12～15克，甘草3～5克，大枣10～12克

生姜6～10克，陈皮10克，茯苓15克

白术10～15克，泽泻10～15克

天麻10克（轧细吞服）钩藤12克，菊花10克。

（小编按：中医书友会之前发过此方的解读，点击文末推荐阅读观看）

这个方剂运用要点是这个患者必须是真性眩晕。

那啥是真性眩晕的？就是发作的时候天旋地转，看东西全都在那转，叫如坐车船。那对于假性眩晕，它就没啥效果，假性眩晕就是天天看东西不清亮，脑袋也迷糊，看东西就像是看不真着似的，就是这种叫假性眩晕。

那么运用好这个方剂，前提是辨证准确。只要你辨证准确，剂量准确，你就能取得很好的疗效。那么在这个患者后续治疗的时候，我又加入了其它的药对，进行变换的使用、交替的应用，取得了很好的疗效，她也给我介绍了很多新的患者。

所以大家看，实际这个处方没啥了不起的，小柴胡汤、苓桂术甘汤谁都知道，我这里也是就我个人的运用经验，给大家做一个报告。如果我能给大家一点启发，我也会感到非常的荣幸。

最后，我引用依据清代著名医家费伯雄说过的话：

天下无神奇之法，只有平淡之法；天下无神奇之方，只有平淡之方，平淡之极，乃为神奇。

将平淡的方剂在临床运用中运用的得心应手，离不开经典理论的指导，学习《伤寒论》，仔细品味其中的奥秘，就会发现临床水平有着质的提高，这绝对不是后世时方所能比拟的。

经典的思维是有超越的思维，是理法方药具备的思维，所以学习《伤寒论》，是临床实战家一个必不可少的经历。希望大家能好好跟随灵兰中医的脚步，跟随宋老师的脚步，继续为祖国医学事业添砖加瓦，谢谢大家。

答疑Q&A

直播间里面有很多同学对于这个医案提出了一些问题。咱们回答一下大家的问题：

问题一

居业：刚才有个提问说，处方中柴胡的剂量的问题，为什么是25克，而不是30克和20克？

津乐：实际上我们用的好的话，读一些现代的书籍，包括南京中医药大学黄煌老师他们，北京广安门医院的何庆勇主任。他们对于柴胡剂的应用，不管是四逆散，还是柴胡桂枝干姜汤，还是柴胡桂枝汤、小柴胡汤、大柴胡汤，他起始用量其实就是25克，有一些这个可能是受到这个用药用量的限制可能是被迫不得已的，开10克、15克。

实际上经过我的一些临床运用，我也觉得25克的这个剂量，它的效果是最好的。

而且它其实重点不是说柴胡25克，而是柴胡和黄芩的比例一定要8:3，这是尊重我们这个《伤寒论》原方，也是这个临床柴胡剂，我们说疏解少阳的郁热也好，清利气机的郁滞也好，它是一个比较经典的用药和剂量的配比。这是我的一些这个临床感悟，希望能帮助到大家。

问题二

居业：有一个问题是，既然要治水的话，那如果把茯苓换成茯苓皮是不是更好呢？

津乐：其实茯苓和茯苓皮，我也是听宋老师说过，确实可以这么用。前几年茯苓的价格炒的非常的高，所以一些诊所或者医家迫不得已就用茯苓皮。

但是实际上茯苓和茯苓皮，它除了在利水的时候有区别。它除了这个功效有区别，实际上是非常相近的。

但就我个人而言，茯苓和茯苓皮，只有利在表或者是在皮肤的水湿的时候，我们用到茯苓皮，而不用茯苓。因为取它走表的作用，像我们那个经典的方剂五皮饮，“陈茯姜桑大腹皮”，用的就是茯苓皮。

包括一些湿疹的应用，像我们这个北京中药大学赵炳南先生，他创了一首王牌方剂，就是这个除湿止痒汤，治疗这个慢性的一个湿疹的，实际上他用的就是这个茯苓皮，去取它走表主皮的作用。

问题三

居业：还有一个同学问，没有很明显的半表半里证，为什么要用柴胡剂呢？

津乐：实际上我的理解，这个柴胡剂不一定非要是半表半里。

你要说真是半表半里，非得是“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”；

还是说《伤寒论》97条“邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热……”。非得是这种半表半里，实际上我觉得大大限制了小柴胡汤以及柴胡剂的应用。

我觉得小柴胡汤不一定非得是作用在肝胆部或者是会阴部，或者是头部的两侧。实际上气机的郁滞就是跟开和枢有关，它就是要调这个枢机，就是要调达这个少阳，就是要通利少阳的气机。

你说是少阳胆腑郁热也好还是什么也好，这个柴胡实际上不是说见到了明显的半表半里证，我们才用到柴胡，而是取一个柴胡的能通利气机的作用。

问题四

居业：还有一个问题。在处方里有一味药很特别，有的同学就提问说为什么用焦白术？为什么不用生白术？

津乐：这个其实我觉得就是个人习惯，这个生白术可能一些医家认为，它比较符合仲景先师那个年代的用药的方法。包括现在生白术的应用亮点主要围绕在“利腰脐间血”。

西安的王幸福老师用大剂量的生白术来通便，取的也是它“利腰脐间血”的作用，专门治疗这种中老年人排便无力的现象，他大便也不干，也不是燥屎，也不是壮如阳分，但是他就是下不来，这取决于它一个通利上下气机，取它推陈致新的一个作用，主要也是“利腰脐间血”这么一句话。

我个人临床认为，焦白术在一个脾胃虚弱的人身上，实际上好于生白术。你如果用一样量的生白术，比如我们用四君子汤也好，苓桂剂也好，枳术丸也好，实际上对于一个舌周围出现齿痕的这种患者，焦白术是要好于生白术的药效的。当然每个医家有自己不同的观点和经验，我这只是一家之言。