|
病毒性肺炎是否需要抗菌药物治疗？ 撰文 | 师春焕 病毒性肺炎是社区获得性肺炎的一种，是指由呼吸道病毒感染导致的肺部感染。2003年暴发的严重急性呼吸综合征（SARS）、人感染高致病性禽流感病毒H5N1和H7N9、2009年的甲型H1N1流感、2020年的新冠肺炎都使我们认识到病毒感染在社区获得性肺炎中的重要性。那么，关于病毒性肺炎的这6个问题，你都会吗？让我们通过一个典型病例展开学习。 临床病例 肺炎经验性治疗无效的首要原因是初始抗感染没有覆盖致病微生物，包括特殊病原体肺炎，如病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、真菌性肺炎、肺结核、耐药细菌性肺炎。其他可能原因：①细菌性肺炎出现肺脓肿或者脓胸等并发症；②非感染原因，如肺癌伴阻塞性肺炎、肺栓塞、结缔组织病肺部表现、感染后机化性肺炎等；③患者基础病多，病情严重。 “治疗无效”要与肺炎X线延迟吸收加以区别。影像学改变常落后于临床变化是很常见的现象。很多肺炎患者，尤其有基础病的老年人，经过规范抗菌药物治疗3～5天后症状好转，但是影像学表现加重或并发胸腔积液，这并不意味着治疗无效。该患者发热症状无好转，且在原来咳嗽、咳痰基础上出现胸闷、憋气等呼吸道症状和呼吸衰竭。因此不是延迟好转，而是治疗无效，需进一步考虑治疗无效的原因。 准确区分病毒性肺炎和细菌性肺炎是困难的，确诊仍需病毒学检测。虽然目前没有国际公认的临床鉴别路径，但是部分特征可以提示病毒性肺炎。总的来说，尽管任何一个指标单独使用没有足够的灵敏度和特异度，但是联合起来在鉴别细菌性肺炎和病毒性肺炎中可能发挥重要作用。 1）呼吸道病毒活动通常有季节性，因此在这些时间里，最有可能导致肺炎。例如呼吸道合胞病毒（RSV）的流行通常在每年的深秋，鼻病毒在秋天和春天流行，流感病毒在深秋和初冬达到高峰，腺病毒肺炎多出现在春季流感高峰下降后，新冠肺炎取决于患者、污染冷链食物和物品及传播环境。 2）白细胞计数和PCT能帮助区分细菌性和病毒性肺炎。白细胞减少（小于4×109/L）常常提示病毒性肺炎，外周血和骨髓涂片发现异形淋巴细胞支持病毒感染。肺炎患者，PCT浓度>0.5μg/L支持细菌感染，重复低水平（<0.5μg/L）表明细菌感染可能性小。 3）流感病毒性肺炎、腺病毒肺炎和新冠肺炎常伴有外周血生化检查异常，如LDH和肌酸激酶（CK）升高。 4）间质性浸润通常提示病毒性肺炎，而肺泡性浸润提示细菌感染。病毒性肺炎多叶受累较多（50%）。病毒性肺炎胸部CT常表现为树芽征、多灶性实变以及弥漫性磨玻璃样浸润影。 表1 与病毒性肺炎相关的病毒[1]
注：SARS，严重急性呼吸综合征；CoV，冠状病毒 上呼吸道标本（鼻咽拭子、鼻咽抽吸物、咽拭子）和下呼吸道标本（痰、气管吸出物、支气管肺泡灌洗液）可以送检病毒培养、免疫荧光法抗原检测和病毒核酸分子诊断。支气管肺泡灌洗液是最佳标本，但是临床采集困难。如果患者无痰，也没有气管插管，采集上呼吸道标本也是可取的，但是尽量采集鼻咽拭子和鼻咽抽吸物。因为咽拭子的检出率最低。另外，还可以采集急性期和恢复期双份血清，进行抗体检测。 患者鼻咽拭子和痰标本甲型H1N1流感病毒核酸阳性。因此，甲型H1N1流感病毒性肺炎诊断明确。 所有流感病毒性肺炎均需要抗病毒治疗。抗病毒治疗越早越好，根据流感流行病学史和临床实验室检查结果，对于疑似流感病毒性肺炎，不需要等待病原学确诊结果就应该抗病毒治疗。因为，早用抗病毒治疗可以最大程度保护患者，降低病死率。 神经氨酸酶抑制剂是目前最有效的抗流感病毒药物。对于流感病毒肺炎，吸入剂扎纳米韦并不适用，可以考虑口服奥司他韦和静脉帕拉米韦。 对于其他呼吸道病毒性肺炎，可选择的抗病毒药物少，治疗经验更少。RSV病毒性肺炎可以选择利巴韦林（口服或者静脉途径）；腺病毒肺炎可以选择西多福韦（静脉途径）；EB病毒性肺炎可以选择阿昔洛韦（口服或者静脉途径）；巨细胞病毒（CMV）病毒性肺炎可以选择更昔洛韦（口服或者静脉途径）；洛匹拉韦/利托那韦和瑞德西韦具有体外抗SARS-CoV-2活性，临床研究发现不能降低住院新冠肺炎患者病死率，但是对于门诊轻症新冠肺炎的临床疗效仍需要积累更多的证据。 原则上如果确诊为病毒性肺炎，不需要抗菌药物治疗。常规的抗菌药物治疗对病毒性肺炎是无效的。然而，在病毒性肺炎的治疗过程中，可能会出现细菌合并感染的情况。指南推荐所有社区获得性肺炎患者均应当接受抗菌药物治疗，除非儿童轻症病毒性肺炎，因为除外细菌感染是困难的。 2009年甲型H1N1流感病毒感染者，4%～24%混合细菌感染[1]，常见的细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应，甚至导致严重致命性肺炎。但是，应该严格按照社区获得性肺炎指南原则选择抗感染药物，如β-内酰胺酶联合大环内酯（或呼吸喹诺酮），或者单用呼吸喹诺酮。 虽然糖皮质激素有抑制炎症因子的作用，而且也有一些关于应用糖皮质激素后临床得到改善的报道，现有证据表明糖皮质激素治疗严重流感感染可能导致病毒排毒时间延长、增加细菌或真菌感染风险、使疾病进展和死亡的风险增加2～4倍[2]。 基于已有临床和基础医学研究以及既往糖皮质激素在救治SARS和高致病性禽流感中的经验，对病毒性肺炎不应常规使用糖皮质激素，但对于短期内肺部病变进展迅速、ARDS、合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全的重症病毒性肺炎，可以考虑给予适当使用糖皮质激素[3]。研究发现，小剂量短疗程糖皮质激素可以降低需要吸氧或者接受机械通气新冠肺炎患者28天病死率[4]，对于无禁忌证的新冠肺炎患者推荐使用。临床上往往建议剂量不宜过大，并不主张用激素的冲击治疗，可使用氢化可的松每次100mg，2~3次/日或甲泼尼龙每次40~80mg，2次/日，疗程5~7日，不需要长期使用[5]。 参考文献 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。  |
|
|
