舌质紫暗，用活血化瘀法无效怎么办？

第 2910 期

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舌质紫暗从阳虚诊治的体会

作者/潘文奎

舌质紫暗一般均从瘀论治，且近年来更从微循环检验发现青紫舌乳头襻顶瘀血、微血管丛扩张、血细胞聚集，证实微循环瘀滞与青紫舌之间有密切关系，更进一步肯定了紫舌作为活血化瘀法的指征之一。

然而，余积30年之经验，从临床诊察发现青紫舌诚然有血流减慢瘀滞的病理，但其却存有阳虚气不运血的病机，尤其在冬寒之季，阳虚之病机更为多见，故主用温阳通脉之法，不采活血化瘀之技，频频获效，兹略述此诊治体会。

舌质紫暗是为瘀血之象征，如何从中窥测其存有阳虚之病机？余从四方面予以辨识：

一是舌质之紫暗是全舌抑系局部。若系瘀血之由，其常可见瘀斑或紫斑，全舌之青紫色深浅不匀，而阳虚所致常全舌一片紫暗，色泽均匀，且紫色泛青，有缺氧之兆。

二是舌下青筋是迂曲努张还是仅现青筋。凡血瘀者此舌下静脉大都努张且延伸至舌尖部，而阳虚者常可见青筋始于舌中部，坦直前伸，末端不达舌尖，翘舌以视之，呈上尖下粗之锥形。

三是舌面。瘀血者常呈苔净而质偏干，阳虚者多见薄腻而偏湿润。

四是全身伴随症状。瘀血者可见有郁而化热之象征，阳虚者大多是为虚寒见症。

在此四方面中，尤以前二者为主症，后二者为次症，综合判断是可分辨。事实上，在舌诊的辨识中，《舌鉴辨正》已言明“舌淡紫带青而湿润中绊青黑筋者，及寒邪直中阴经也。”仅是临床一般未详作此比较而已。

辨别紫舌是属瘀血抑或阳虚，是旨在决定主体的治疗法则。瘀血证者当用活血化瘀之法，余对辨为阳虚证者则主用温阳通脉之法，或可兼取活血之术，但一般均不伍化瘀搜剔之品。

温阳通脉是为温阳益气与通脉助运二法之融合，温阳益气以顾其阳虚之本质，是为扶正固本之术，以促阳气复正而诸症遂消，通脉助运仅是辅助之策，赖通滞消散以缓其症。

故余主用黄芪、肉桂、细辛、川芎是四味。

黄芪是为温阳益气的一味要药，不仅具有补阳升散作用，且对心脏能加强其收缩能力，能改善血流循环，临床常用炙芪而不用生芪，且作为主药，用量宜大，一般为20~30克；

肉桂温中补阳，其温热之性尤甚于黄芪，每于肾阳虚衰者投之，但其走散之力逊于黄芪，故临床常以桂枝易肉桂，以增强其通脉之力，若阳虚较甚者，可用附子合桂枝，而不单用肉桂，这既宗张景岳“阳虚者宜补而兼暖，桂附干姜之属是也”之旨，且桂附合用又都可作用于循环系统，具有强心作用，可兼顾心肾两脏；

细辛性温，但并不具有温阳作用，而是赖其辛味而性散，具有温通、辛散、升发之能，故余取其以通脉助运，治此必与参、芪、桂、附等同用，单用一味细辛，则其仅具疏通之功能，而无温补作用，反有耗气伤阳之弊；

川芎是为血中之气药，以行气活血为其擅长，诚为通脉之要药。

上述四味中药，前二者是为扶正温阳而择，后二者是为通脉助运而投，可相辅相成。不仅如此，这四味药又具有一共性，即都具有升提走散之性，这无形中既可防止或改善阳气虚衰中气下陷之势，又可行气运血于上以通舌脉，消其紫暗之情，故常仅3~5剂，其紫舌即有改观。