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前言 据统计，我国肝病患者人数约有3亿，不少患者会进展为肝硬化，肝硬化死亡人数占全球肝硬化死亡人数的11%。门脉高压症是肝硬化的常见并发症，主要表现为腹水和食管胃底静脉曲张，严重影响患者生存质量、威胁患者生命安全。食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化失代偿期患者常见的危及生命的急症，门脉高压性直肠静脉曲张破裂出血则较为罕见，但出血往往更加凶险。 经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)作为一项新兴的微创技术手段，以其确切的治疗效果，逐渐得到临床广泛应用。该项手术难度大、技术含量高，目前仍有许多热点难点有待进一步深入探讨和研究。TIPS联合栓塞治疗肝硬化静脉曲张伴大型自发门体分流道（SPSS）难度和风险更大，如何做到有效栓塞且不增加其他并发症，其中有很多细节值得探索和思考。 本期看点  看点一：术前突发急性出血，及时TIPS一招制敌 看点二：合并自发性门体分流道，延伸至痔静脉 看点三：TIPS联合栓塞在门脉高压合并痔静脉曲张破裂出血中的应用 病例基本情况  性别：女 年龄：68岁 主诉：发现直肠静脉曲张3月，突发便血3天。 现病史：患者于2024年1月无明显诱因下出现便血，为鲜红色血液，量约为100-200ml，伴头晕，无腹痛，无里急后重，无乏力，无晕厥，无胸闷气急。当地医院完善肠镜提示：回肠末端炎症、结肠毛细血管扩张、直肠静脉曲张，进一步完善相关检查提示：脾肿大、贫血、胃底静脉曲张，予“维生素K1+卡罗磺胺”止血、奥曲肽抑酸、左奥硝唑抗感染等对症治疗后，症状稍好转。患者3天前无明显诱因下出现鲜血便，遂至我院急诊就诊，予以抑酸、止血等对症处理，出血渐止。后至我院消化科进一步治疗，予卡磺止血、绿支安等营养支持治疗，患者大便转黄，现患者为求进一步诊治，门诊拟以“消化道出血”收住我科。目前患者精神可，禁食中，尿量正常。 既往病史：糖尿病史10余年，现规律使用诺和锐早16u、晚11u皮下注射，自诉血糖控制可。有剖腹产病史。脾大病史，未规律治疗。否认高血压、乙肝等慢性病史。  辅助检查: 血常规：Hb75g/L, WBC1.52*109/L,PLT 91*109/L； 生化：TBIL15.2umol/L, DBIL 4.5umol/L,ALB 35.7g/L,ALT 17.9umol/L,AST 19.9umol/L； 血氨：9umol/L； 凝血功能：PT 16.2s, INR 1.31； 心超：左房增大； 肝硬化CTA+CTP：肝硬化、巨脾、胆囊壁水肿、食管胃底静脉曲张、直肠静脉丛迂曲扩张、左肾囊肿、腹盆腔少量积液。  图一：食管胃底静脉曲张（蓝箭）  图二：自发性门体分流道：直肠静脉曲张（蓝箭）  图三：肝硬化CTA+CTP冠状位示胃肾分流（蓝箭）、直肠静脉曲张（蓝箭），脾脏体积明显增大； 术前诊断： 1. 下消化道出血、直肠静脉曲张破裂出血 2. 肝硬化伴食管胃底静脉曲张 3. 脾大、糖尿病、贫血 病例特点 尽管影像学检查肝脏CTA+CTP提示肝硬化，合并粗大侧支循环，然而患者无明确病毒肝炎感染史、无酒精/特殊药物使用史、无自身免疫相关病史，目前肝硬化原因不明，外院内镜提示直肠静脉曲张，胃底静脉曲张，反复血便，内科保守治疗效果一般。经我科科内讨论制定如下方案： 治疗策略/手术方案  手术方案A：内科保守治疗  手术方案B：内镜下行套扎+硬化剂注射治疗（胃底曲张静脉），痔静脉内镜治疗困难。 手术方案C：TIPS联合顺行栓塞痔静脉+胃底曲张静脉+逆行胃肾分流道栓塞。 考虑患者年龄及多次出血情况，与家属沟通后，选择方案C。 术前计划（病例难点与解决） 1. 测量门脉压力梯度，根据门脉压力梯度决定建立分流道直径的大小，进行逐级扩张，既降低门脉压力，又确保肝内门脉的足够灌注量； 2. 患者合并大型自发性门体分流道（胃肾分流），务必确保安全前提下进行大型SPSSs的完全栓塞； 3. 患者直肠静脉曲张从肠系膜上静脉与脾静脉汇合处发出，血管路径长且迂曲，注意尽量超选至远端，做到充分栓塞。 术中主要器材 穿刺套件：RUPS-100 覆膜支架：TIPS支架，8mm*7cm-2cm 弹簧圈：Interlock14mm*50cm +20mm*50cm、8-14-8-微弹簧圈 组织胶：医用胶2ml 手术过程 完善相关术前准备，消毒铺巾后，患者突发解大量血便，鲜红色，量约1000ml，血压骤然下降至92/48mmHg，遂紧急予以输血、补液等抢救措施，同时迅速进行TIPS手术。 图1.Rups-100插管至肝右静脉并手推冒烟提示肝右静脉显影通畅，引入球囊导管，球囊充盈后测压肝静脉楔压19mmHg，肝静脉游离压为2mmHg，肝段腔静脉压力2mmHg。 图2.DSA实时定位下成功穿刺门静脉左支； 图3.门静脉造影示食管胃底曲张静脉明确，测得门静脉主干压力为21mmHg； 图4.导管探及远端直肠曲张静脉丛，造影明确因门静脉高压导致的直肠静脉曲张； 图5.使用弹簧圈（Interlock 14mm*50cm +20mm*50cm各1枚及18-14-8微弹簧圈2枚 ），配合医用胶（2ml医用胶+3ml碘油）进行直肠静脉曲张栓塞，复查造影示：直肠静脉曲张已栓塞完全，远端曲张静脉消失； 图6. 导管选择至食管胃底静脉曲张起始段，造影晚期出现胃肾异常分流（蓝箭）； 图7. 微导管超选择至胃底曲张静脉内填塞弹簧圈（Interlock 20mm*50cm及18-14-8微弹簧圈各1枚 ）后再次造影，显示：造影剂流速、流量明显减少，但仍有少许造影剂通过。按照常规术式，原本应于此处（蓝箭）进行球囊导管封堵，再后续进行胃底曲张静脉及分流道栓塞。考虑没有合适的球囊，我们改变了术式：于胃肾分流道内填塞弹簧圈（18-14-8微弹簧圈1枚 （蓝箭），以减缓血液流速，防止后续医用胶异位肺栓塞。完成上述操作后经胃底曲张静脉使用医用胶和碘油混合物（2ml医用胶+3ml碘油）进行顺行栓塞。 图8. 栓塞后使用8mm*6cm球囊扩张肝内穿刺道，植入8mm*7cm/2cm专用VIATORR支架；复测门脉主干压力下降至15mmHg，肝段腔静脉压力4mmHg。直接门静脉压力梯度从19mmHg降至11mmHg。 术后用药及随访 术后一般情况良好，无再次出血。常规予以保肝、降黄、抗感染、营养支持等输液对症处理。术后1日、3日、14日进行相关实验室检查评估肝肾功能恢复情况。 术后我们发现患者肝功能恢复良好，由于术前突发急性出血，出血量较大，约3000ml，血红蛋白数值未达到标准水平，但呈稳步上升趋势。目前患者顺利出院，嘱遵照科室自制TIPS术后饮食宣教复查指导手册，定期复查。 总结 肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血在临床常见，但合并大型自发性异常分流道（SPSS）患者较少，特别是门静脉高压导致痔静脉曲张破裂出血的患者更为少见，但一旦出血往往来势凶猛，预后极差。这种下消化道出血不易明确其病因，且容易引起误诊，本例患者在外院就诊时诊断为肝硬化门脉高压引起曲张静脉破裂出血，虽经内科保守治疗暂时稳定了病情，但出血风险仍然存在。此类患者的真正病因是由于门静脉高压导致门体系统自发形成了异常分流道，而这种自发性门体分流分型较多，例如：食管胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、胃肾分流、胃脾分流、门-腔分流等，常规内镜很难明确，而从增强CT和CT门静脉三维重建可以明确曲张静脉位置、异常分流道分型，并为后续TIPS治疗提供信息。传统的内科保守治疗，亦或是内镜治疗方式是对出血点进行套扎或静脉曲张团进行硬化剂注射，仅仅治标不治本。而介入治疗可以通过仅仅2mm大小的小孔使用导管进入血管，从肝静脉穿刺至门静脉，建立TIPS分流通道进行减压，再将胃底静脉曲张及异常分流道进行栓塞，彻底阻断曲张静脉团以及异常分流道，恢复向肝血流，止血及降低门脉压力效果确切。 感谢王泽医生整理资料，沈健医生修改 医院科室介绍 苏州大学附属第一医院介入科 苏州大学附属第一医院介入科成立于2003年，是介入放射与微创治疗、血管外科有机结合形成优势互补的复合专科。2005年成为江苏省临床重点专科，2020年6月成为国家放射与治疗临床医学研究中心核心单位，2020年12月获国家卫生健康委医政医管局改善医疗服务示范科室，2021年12月认定为国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入建设中心，2022年3月认定为国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤微创介入进修与培训基地，2022年9月成为国家癌症中心第一批肝癌规范诊疗质量控制试点单位。目前，我科已发展成为“神经、血管、肿瘤及非血管疾病”各项介入治疗齐头并进的介入学科。现拥有6台专用血管造影机，其中有先进的双臂双向通用型血管造影C臂系统和机器人血管造影系统。另外还有先进的肿瘤消融仪（射频、微波等）、机器人靶向定位系统、AngioJet血栓消融仪、激光治疗仪等。 截止2023年底，已完成介入诊疗病例数近10万例。经过近二十年的努力，我院介入科以综合介入、肿瘤介入、神经介入、外周及大血管介入和非血管介入等多个亚专科，涵盖介入医学众多范围的特色专科:良恶性肿瘤的介入治疗、神经介入治疗(脑动脉瘤/血管畸形的栓塞、颈动脉狭窄或血栓的开通治疗等)、脊柱介入(椎体压缩骨折的椎体成形术治疗、椎间盘突出症的臭氧/激光治疗等)、肝癌综合微创介入、门脉高压及门静脉血栓综合介入治疗、妇产科介入（子宫肌瘤、宫外孕等）、外周血管介入（大小动脉狭窄或动脉瘤的扩张和支架成形术、下肢深静脉血栓的治疗和静脉曲张的激光/硬化治疗等）。 随着亚专科的深入开展，我院介入科目前在门脉高压消化道出血急诊TIPS绿色通道建设、肝癌合并门脉癌栓粒子螺旋联合介入及靶向免疫治疗相关工作方面已达到国际先进、国内领先水平。在颅内动脉狭窄及闭塞的支架成形开通、缺血性脑卒中取栓治疗、下肢DVT及ASO介入治疗方面相关工作达到国内先进水平。 术者简介 朱晓黎 苏州大学附属第一医院介入科 主任医师、教授、博导 介入科主任、Cleveland Clinc Foundation博士后 江苏省科教强卫工程医学重点人才 “333高层次人才培养工程”第二层次人才 “六大人才高峰”第九批高层次人才 中华医学会急诊医学分会出血学组委员、放射分会介入专委会肝病介入专委会副主委 中国医师协会介入分会委员兼门脉高压介入学组副组长、肿瘤消融治疗技术专家组成员 中国抗癌协会肿瘤介入学专委会常委、肿瘤微创介入专委会常委、粒子治疗分会常委 CSCO肿瘤消融治疗技术专家委员会常委、上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会副主委 江苏省医学会第三届介入医学分会副主委、江苏省医师协会第三届介入医师分会副会长、江苏省抗癌协会第五届肿瘤介入诊疗专委会副主委、江苏省研究型医院学会介入医学分会副主委 |
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