图解肢体导联电极错接的心电图表现

规范化的心电图检查操作是获取临床诊疗依据的重要环节之一。操作失误导致的心电图误诊在实际临床工作中并不少见。

在常规体表心电图的操作中，左右手反接多于其他形式的导联线错接。随着平板分级运动试验、Ｈｏｌｔｅｒ监护心电图等技术临床应用的普及，１２导联同步监护心电图的肢体导联错接范围扩大到下肢，使心电图形变得复杂难辨，特别是在临床心脏解剖结构发生异常的背景下，采取波形分析甚至用“是否符合Ⅲ ＝Ⅱ－Ⅰ”的规则来判断导联线是否错接已经不能解决问题。

为此，我们以一名３５岁健康男性为例，对肢体导联线的正确连接和５种错误连接方式进行了实际的心电图描记。根据心电图机３个双极标准肢体导联的极性及通道描记顺序，对这６种连接方式的心电图表现进行图解。

心电图机的３个肢体导联极性和标志见图１ａ。第１通道“Ⅰ”由红色电极（－）和黄色电极（＋）组成，第２通道“Ⅱ”由红色电极（－）和绿色电极（＋）组成，第３通道“Ⅲ”由黄色电极（－）和绿色电极（＋）组成。正确连接时，肢体红电极放置在右上肢ＲＡ，肢体黄电极放置在左上肢ＬＡ，肢体绿电极放置在左下肢ＬＦ（图１ｂ）。

依次描记出正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联心电图（图１ｃ）。

左右手反接时，肢体红电极放置在左上肢ＬＡ，肢体黄电极放置在右上肢ＲＡ。由于肢体电极的错接，描记出的心电图波形发生改变。第１通道（Ⅰ）红、黄电极描记出倒相的Ⅰ导联图形，第２通道（Ⅱ）红、绿电极描记出Ⅲ导联的图形，第３通道（Ⅲ）黄、绿电极描记出Ⅱ导联的图形，见图２。

常规体表心电图的左右手反接比较多见。有工作经验者常将Ⅱ、Ⅲ导联对调，ａＶＲ、ａＶＬ导联对调，ａＶＦ导联不动和Ⅰ导联倒相来纠正。左右手反接时心电图最大的特点是肢体导联与胸前导联图形的不符，据此与先天性心脏病镜像右位心相鉴别。

上下肢体导联的混合错接形式较多，其中以肢体红电极与绿电极错接（图３）最为复杂，根据心电图波形的改变以及３个通道是否符合Ⅲ ＝Ⅱ －Ⅰ的关系常常难以判别。

在这种方式下，第１通道（Ⅰ）红、黄电极描记出倒相的Ⅲ导联图形，第２通道（Ⅱ）红、绿电极描记出倒相的Ⅱ导联的图形，第３通道（Ⅲ）黄、绿电极描记出倒相的Ⅰ导联的图形（图３）。唯一的鉴别方法是肢体导联与胸前导联的心电图形不相符合。

图４是上下肢及左右上肢混合错接的表现形式之一。

第１通道（Ⅰ）红、黄电极描记出倒相的Ⅱ导联图形，第２通道（Ⅱ）红、绿电极描记出倒相的Ⅲ导联的图形，第３通道（Ⅲ）黄、绿电极描记出Ⅰ导联的图形。

图５是上、下、左、右混合错接的另一种形式。

第１通道（Ⅰ）红、黄电极描记出Ⅲ导联图形，第２通道（Ⅱ）红、绿电极描记出倒相的Ⅰ导联图形，第３通道（Ⅲ）黄、绿电极描记出倒相的Ⅱ导联图形。

第６种肢体导联错接方式虽然也属于上下混合错接，但在正常人，其图形表现与正常连接时非常接近。

第１通道（Ⅰ）红、黄电极描记出Ⅱ导联图形，第２通道（Ⅱ）红、绿电极描记出Ⅰ导联的图形，第３通道（Ⅲ）黄、绿电极描记出倒相的Ⅲ 导联图形（图６）。