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有位老年朋友给华子留言，说自己有心力衰竭，服用贝那普利时干咳太严重，听说可以用沙坦类药物替代，他想换成厄贝沙坦行不行？ 华子说，沙坦类药物与普利类药物的药理机制相似，在用于高血压治疗时，如果耐受不了普利引起干咳的不良反应，可以用沙坦类药物替。不过在用于心力衰竭的治疗时，目前坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦的临床证据较为充分。
一、心力衰竭应优选普利在治疗心力衰竭的时候，普利类药物是优选用药。因为普利类药物不仅可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），还可以升高人体缓激肽水平，通过“双通道”对心脏产生有益影响。不过因为缓激肽在肺内水平升高，超过30%的人会出现干咳的不良反应。 如果干咳较为严重，无法耐受时，可以考虑使用沙坦类药物进行替代。沙坦类药物同样可以抑制RAAS，但不影响缓激肽，所以不会出现干咳的不良反应。 虽然所有的沙坦类药物都可以用于心衰的治疗，但在《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，临床证据较充分的有坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦等3种。
二、3种治疗心衰的沙坦区别坎地沙坦，对血压的控制较强，药效持续时间长，与其他药物相互作用较少，可以用于高血压合并心衰，以及老年高血压预防心衰。 缬沙坦，对血压的控制弱于坎地沙坦，用于心衰时较少单独用药，而是使用沙库巴曲缬沙坦，目前是慢性心力衰竭的推荐用药。不过沙库巴曲也有可能引起干咳，如果不能耐受，可以考虑单独使用缬沙坦。 氯沙坦，对血压的控制较弱，主要用于血压较低的心衰患者。而且同时有降尿酸的作用，可以用于治疗合并有高尿酸血症、痛风的心衰，肾功能不全者不需要调整剂量。
三、治疗时要注意什么心衰是一种持续进展，不可治愈的疾病，所以治疗用药需要终生维持使用。而且在用药的时候，要从小剂量开始，逐渐递增，通常每2周用药剂量翻倍，直至达到目标治疗剂量或是最大耐受剂量。 坎地沙坦的目标剂量是每日1次，每次32mg；缬沙坦的目标剂量是每日2次，每次160mg；氯沙坦的目标剂量是每日1次，每次150mg。沙库巴曲缬沙坦的目标剂量是每日2次，每次200mg。
在用药时，较常见的不良反应是出现低血压，如果没有明显症状不需要干预。而且随着持续用药，低血压症状可能会消失。也可以减少其他降压药物的用量，减轻对血压的影响。 如果之前使用普利类药物，需要停药36小时后再使用沙库巴曲缬沙坦。 有肾动脉狭窄者不能使用沙坦类药物，在用药后的2周内，需要监测肾功能，如果血肌酐增高大于基线30%，应减少药量；如果血肌酐增高大于基线50%，需停药。 用药过程中需要监测血钾，如果血钾高于5.5mmol/L，需停药。
总结一下，心衰的治疗应优选普利类药物，如果不能耐受普利引起干咳的不良反应，可以用沙坦类药物替代。在沙坦类药物中，坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦降低心衰病死率和病残率的相关证据最为充分，在用药时要注意三者的区别和不良反应。 |
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