|
李某，女，56岁，初诊时间：2015年4月10日 主诉：反复胸闷、心悸2个月 ，不欲饮食、喜悲伤欲哭1个月。 现病史：患者2个月前出现胸闷、心悸，间断口服速效救心丸，每次8-10粒治疗，症状未见好转。后又入我院心内科住院治疗，中西医治疗14天而罔效。患者胸闷、心悸每周至少发作2次。1个月前出现食欲不振，食量减少甚至不欲饮食，每餐只能食一口饭，伴有胃脘部胀满。本次因遇阴雨天，患者出现胸闷、心悸、气短加重，遂就诊于我处。 刻下症：不欲饮食，胃脘胀满，心中空虚感，气短，夜间加重。胸闷、心悸每于阴雨天诱发或加重，胸前区偶有刺痛，全身乏力，口干，喜温饮，喜悲伤易哭，易紧张，大便每日1-2次，便质偏干，小便可。 查体：体形微胖，双眼眶偏黑，舌淡红，苔白腻，脉沉细。 方证辨证《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方》说“《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”笔者临床体会到《外台》茯苓饮的方证为：不欲饮食，胃脘胀满。本案患者不欲饮食，胃脘胀满，心中空，便溏。符合《外台》茯苓饮的方证，故方证辨证为《外台》茯苓饮证。 《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》中载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”笔者临床体会到薏苡附子散的方证为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。本案中患者胸闷、心悸每于阴雨天诱发或加重，胸前区偶有刺痛，全身乏力，苔白腻，脉沉细。符合薏苡附子散方证，故方证辨证为薏苡仁附子散证。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者喜悲伤易哭，易紧张，情志不畅，脉沉细。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。 清·陈修园《时方歌括·卷下》“丹参饮治心痛、胃脘痛多效，妇人更效”。笔者临床体会到丹参饮的方证为：心腹刺痛，胀满痞闷。本案患者为女性，胸前区偶有刺痛，胃脘胀痛，符合丹参饮方证，故方证辨证为丹参饮证。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷。本案患者诊为胸痹，症见反复发作胸前区疼痛，或以闷痛为主，平均每天发作1-2次，全身怕冷，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。 《医宗金鉴·编辑杂病心法要诀·胸胁总括》说：“颠倒木金散，即木香、郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。属血郁痛者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。虚者，加人参更效。”本案患者反复发作胸前区疼痛，或以刺痛为主，平均每天发作1-2次，胸痛与生气有关，脉弦滑。符合颠倒木金散的方证，故方证辨证为颠倒木金散证。 诊断与治疗诊断：郁证 茯苓饮合甘麦大枣汤证；胸痹 薏苡附子散 丹参饮证 治疗：方用《外台》茯苓饮合甘麦大枣汤合薏苡附子散合丹参饮。 橘 皮12g，枳 实12g，生白术30g，茯 苓18g，党 参18g，生 姜15g，薏苡仁20g，黑顺片15g，炙甘草30g，浮小麦90g，大 枣20g，丹参37g，檀 香4g， 砂 仁4g。 3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。 二诊：患者服用1剂中药后，食欲增加，每餐能食1碗饭，心情好转，悲伤易哭次数减少。 治疗：守原方，方中生姜改为20g。 随诊：再服7剂后，食欲佳，心情舒畅，喜悲伤易哭痊愈，胸闷、心慌愈，胸前区刺痛未再发作，二便调。 按语《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方》说“《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两 上用水六升，煮取二升，分三服，如人行八九里进之。” 宋·陈自明原著 明·薛立齐校注《校注妇人良方·卷六·众疾门·妇人咳嗽方论第十一》说：“茯苓汤 治胸中有痰饮吐水，心胸虚满，不能进食。”笔者临床体会到茯苓饮的方证是：不欲饮食，胃脘胀满。本案患者不欲饮食，少食，胃脘胀满，心中空，便溏。符合外台茯苓饮方证，故用《外台》茯苓饮以健脾化湿，补虚消满。 《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》中载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”薏苡附子散主治的患者多为阳虚寒凝湿阻型胸痹患者，此类患者遇寒湿之邪则胸闷、胸痛加重，属寒湿痹阻胸阳。笔者临床体会到薏苡附子散的方证为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，舌苔腻。本案中患者胸闷、心悸每于阴雨天诱发或加重，胸前区偶有刺痛，全身乏力，苔白腻，脉沉细。符合薏苡附子散方证，故方证辨证为薏苡仁附子散证。故用之以通阳除湿散寒宣痹。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”《灵素·五味篇》“心病者，宜食麦”。笔者临床体会甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者喜悲伤易哭，易紧张，情志不畅，脉沉细。符合甘麦大枣汤方证，故用之养心安神。 清·陈修园《时方歌括·卷下》“丹参饮 治心痛、脘痛多效，妇人更效 心腹诸痛有妙方，丹参为主义当详，檀砂佐使皆遵法，入咽咸知效验彰。丹参一两 檀香、砂仁各一钱，水一杯半，煎七分服”。清·潘霨增辑《时方歌括·卷三·心腹诸痛》“丹参饮 治半虚半实诸痛”。笔者临床体会丹参饮的方证为：心腹刺痛，胀满痞闷。本案患者女性，既有胸前区刺痛，胃脘胀痛等实证，又有心悸、心中空、脉沉细等虚证，虚实夹杂。符合丹参饮方证，故用之活血化瘀，理气止痛。 经方叠用方证分析：患者既有心慌，心中空虚感，气短，不欲饮食，全身乏力，舌淡红，脉沉细等心脾不足之证；又有胃脘部胀满，口干喜温饮，胸前区有刺痛，苔白腻等湿阻气滞，兼有瘀血之证。笔者主以《外台》茯苓饮健脾化湿，补虚消满，兼以薏苡附子散温阳化湿，甘麦大枣汤补虚安中，丹参饮行气活血，四方叠用，助心阳而开胸痹，健脾气而化湿气，兼以行气活血，补泻兼施，标本兼顾，故使诸症皆安。同时，《外台》茯苓饮中亦有橘枳姜汤之义，《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》云“胸痹，胸中气塞，短气。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”四方叠用后，方中参、姜、术、草又有人参汤之意，《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》云“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此既与本案患者胸闷、气短、心慌方证相符，又可助薏苡附子散、丹参饮开胸痹而止痹痛。患者舌苔腻，胃脘胀满，而用大剂量甘麦大枣汤似与之不符，然方中橘、枳、术、苓、苡、檀、砂皆可健脾行气，淡渗化湿，故不虑甘、枣之甘腻壅滞。诸方协同作用，故疗效如期，并且效如桴鼓。笔者对本案的体会还有以下几点： 一、关于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方》中 “气满不能食”理解，日本汤本求真《皇汉医学》中认为“气满不能食者，方食时，犹未摄食，胃部已生膨满之感而不能饮食之义也。”笔者赞同此观点，不欲饮食即未食就感觉脘腹部胀满。 二、关于《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之” “缓急”理解。笔者认为是 “缓急”二字是“时缓时急”之意。 三、丹参饮中重用丹参（清 1两≈37.3克）活血化瘀，养血为君，佐少量檀香、砂仁行气止痛为臣，兼制丹参性寒，使气血并走，则疼痛止。 四、本案中生白术的运用 生白术对脾运化失职，传导失常致便秘，及脾阴不足，肠道干燥致便秘均有较好的疗效。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“若大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”可见医圣仲景已经明确指出了白术可以治疗大便干硬。清·王泰林《王旭高医学六书》中说：“白术生肠胃之津液，大便鞕是肠胃之津液干枯，故加白术”。小剂量生白术有健脾益气的作用，大剂量生白术（30～60g）既有润肠通便的作用，且无腹泻、泻下无度、继发性便秘等副作用，若配少量枳实效果更佳。本案患者大便偏干，排便不畅，故用生白术30g，以益气健脾，润肠通便。 方证总结《外台》茯苓饮的方证总结为：不欲饮食，胃脘胀满。 薏苡附子散的方证为：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，舌苔腻。 甘麦大枣汤的方证总结为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。 丹参饮的方证总结为：心腹刺痛，胀满痞闷。 |
|
|
