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王某，女，37岁，中石化职工。初诊时间：2015年4月17日 主诉：失眠，易醒3个月。 现病史：：3个月前患者开始出现失眠，易醒，每晚必须醒2-3次，无入睡困难，每晚11：30上床，10分钟后即入睡，3：00必醒，梦多，噩梦连连，每晚总共能睡4-5小时，甚为苦恼，来我处就诊。 刻下症：失眠，易醒，梦多，噩梦连连，无入睡困难，头发蒙，压力大，容易紧张，有时欲哭，全身怕热，盗汗，咽痒，口干，纳可，食后略腹胀，大便成形偏干，1日1次，无夜尿，小便黄赤。 查体：形体中等，舌两边有液线，苔根部薄黄，脉弦。 方证辨证《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。” 笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案中患者容易紧张，有时欲哭。符合甘麦大枣汤方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中说：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。” 笔者临床体会到百合地黄汤的方证为：精神恍惚，默默不语，忧郁喜静，坐卧不安，烦躁，饥不欲食，口苦舌干，小便黄赤，苔薄黄，脉数。其主要方证是：口干或口苦，小便黄赤，脉数。本案中患者口干，小便黄赤。符合百合地黄汤方证，故方证辨证为百合地黄汤证。 《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》中说：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”笔者临床体会到逍遥散的方证为：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。本案中患者舌两边有液线，压力大，容易紧张，食后略腹胀，脉弦。符合逍遥散方证，故方证辨证为逍遥散证。 诊断与治疗诊断：失眠 甘麦大枣汤证 百合地黄汤证 逍遥散证。 治疗：方用甘麦大枣汤合百合地黄汤合逍遥散。 炙甘草12g，浮小麦60g，大枣20g，百合30g，生地黄30g，当归12g，白芍12g，柴胡12g，茯苓12g，炒白术12g，生姜12g，薄荷9g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。 复诊：患者诉服药4剂后心情舒畅，精神好转，容易紧张、压力大、悲伤欲哭情况好转，睡醒时轻度有汗，无头发蒙。5剂后患者失眠痊愈，无夜间醒，每晚约11：30上床，能一直睡到早上5:30醒，每晚能睡6-8小时，无梦。 按语《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”清·尤在泾《金匮要略心典》中解其方义说：“脏燥，沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也。血虚脏燥，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病。前五脏风寒积聚篇，所谓邪哭使魂魄不安者，血气少而属于心也。数欠伸者，经云：肾为欠、为嚏；又肾病者，善伸，数欠，颜黑。盖五志生火，动必关心；脏阴既伤，穷必及肾也。小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣，甘润生阴，所以滋脏器而止其燥也。”清·唐容川《血证论·卷五·胎气》中说：“甘麦大枣汤滋肾之阴，从冲任以输水于肾，而肾阴因藉以生，此补阴法也。”《血证论·卷八》中又说“三药平和，养胃生津化血。津水血液，下达子宫，则脏不燥，而悲伤太息诸证自去。此与麦门冬汤，滋胃阴以达胞宫之法相似，亦与妇人乳少，催乳之法相似。乳多即是化血之本，知催乳法，则知此汤生津液润燥之法。”由此可见，甘麦大枣汤善治血虚脏燥之证。根据笔者临床经验，甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案中患者容易紧张，有时欲哭，失眠，易醒，梦多，噩梦连连，压力大。符合甘麦大枣汤方证，故用之养心安神缓急止燥。 甘麦大枣汤临床使用的关键主要在于浮小麦，必须用重剂，医圣仲景原方中小麦是用一升，笔者的临床经验是浮小麦至少应用60g，一般用60-140g。关于甘麦大枣汤中小麦是用浮小麦好，还是淮小麦好？某国医大师认为用淮小麦比较好，其书中用于神经衰弱、神经官能症的百麦安神饮（由百合30克 淮小麦30克 莲肉15克 夜交藤15克 大枣10克 甘草6克），原文说是取《金匮要略》甘麦大枣汤与百合汤之义，可见该国医大师主张用淮小麦。然而根据笔者的临床经验，笔者认为浮小麦在各个方面的疗效，特别在调节情志以及治疗盗汗、虚汗方面的作用明显强于淮小麦。 笔者主张用浮小麦还有2个理由：一是：宋代名医王怀隐主张甘麦大枣汤中小麦可以用浮小麦。认为用浮小麦不仅可以治疗脏燥症，还可以兼治疗盗汗、虚汗。其典故如下： 宋代太平兴国年间（976年-984年），京城名医王怀隐，有一天到后院查看晾晒的中药材，发现新购进一堆小麦，便问伙计：“这些又瘦又空的蛀小麦，何人送来？”伙计回答：“是城南张大户送来的。”他正想再说什么，忽然来了一位急症病人，那病人的丈夫对王怀隐恳求说：“王先生，我娘子近来不知何故，整日心神不宁，常常发怒，有时哭笑无常，甚至还伤人毁物，真有点怕人。今请先生施恩，为她除病驱邪。” 王怀隐切了切那妇人的脉，又问了几句病情，捋须笑道：“不必惊恐，此乃妇女脏躁症也。”言毕，信手开了一方，上书：甘草、小麦、大枣三味药，意用《金匮要略》中的“甘麦大枣汤”，治疗妇女更年期出现的精神与心理方面的症状。那汉子持药扶病妇临行时，又补充一句病情：“先生，我差点忘了，她还常常夜间出汗，汗液常湿透衣衫呢。”王怀隐点头答道：“嗯，知道了，先治好脏躁症再说吧。” 五日后，那妇人偕丈夫乐滋滋地来拜谢王怀隐，感激地说：“先生救苦救难的大德，我们夫妇终生难忘。真是药到病除，不愧为杏林名医呀。”王怀隐关切地问：“不急，今天再来治盗汗症。”那妇人笑道：“不必了，已一并痊愈了。”王怀隐暗自思忖，难道甘麦大枣汤也有止盗汗的作用？后来，他有意以此方又治了几个盗汗症病人，由于用的是成熟饱满的小麦，结果均不见效。他大惑不解，于是查阅唐代药王孙思邈的《千金要方》，想寻求答案。正当这时，店堂小伙计与张大户的争吵声惊动了王怀隐。伙计手握一把张大户送来的小麦说：“这样的小麦我怎能收？你别以为做药就可以将就些，这瘪麦子你拿回去吧。”王怀隐听罢，忆起上次那妇人所用的小麦就是张大户送来的瘪麦子，急忙上前道：“张老兄，你这麦子是……”未等先生说完，张大户便红着脸诉出了实情：“这是漂浮在水面上的麦子，我舍不得丢弃，我估计治病用大概可以吧，因此送来了。”王怀隐听罢，从中似乎悟出了什么，便吩咐伙计：“暂且收下吧，另放一处，并注明'浮小麦’三个字。” 后来，王怀隐用浮小麦试治盗汗、虚汗症，果然治一个好一个，便逐渐认识到浮小麦的功效。在其与他人合编的《太平圣惠方》一书中，将浮小麦的功效记入该书。从此，“浮小麦”一药便流行于世。 二是：根据现代药理的研究结果，谷维素是西医用来改善植物神经功能和内分泌调节的一种药物，谷维素主要来源于米糠油，而米糠油主要从稻壳、果皮、种皮中来。而淮小麦是禾本科植物小麦的果实，浮小麦是禾本科植物小麦的干燥轻浮瘪廋的果实，故浮小麦以果实皮为主要成分，可以推断其中的谷维素含量远高于准小麦。笔者在临床上曾用甘麦大枣汤（浮小麦重剂120g）原方治一严重抑郁症并症见喜悲伤欲哭，易紧张的患者，患者服药后1剂而愈。并且该患者告诉我，服中药汤药后她自己身上出的汗是谷维素的味，因为她以往服用过谷维素，所以知道谷维素的味道。 逍遥散是调肝养血的常用方，出自宋代官修的《太平惠民和剂局方》，《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》中说逍遥散：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。甘草（微炙赤）半两 当归（去苗，微炒） 茯苓（去皮，白者） 芍药（白） 白术 柴胡（去苗）各一两 每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。”清·汪昂《医方集解·卷二·和解之剂》中解其方说：“此足少阳、厥阴药也。肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰，甘草、白术和中而补土；柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达；茯苓清热利湿，助甘、术以益土，而令心气安宁；生姜暖胃祛痰，调中解郁；薄荷搜肝泻肺，理血消风，疏逆和中，诸证自已，所以有逍遥之名。”清·张秉成《成方便读·卷二·和解之剂》：中说“此方以当归、白芍之养血，以涵其肝；苓、术、甘草之补土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜，俱系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁。”笔者临床体会到逍遥散的方证是：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。本案中患者舌两边有液线，压力大，容易紧张，食后略腹胀，脉弦。符合逍遥散方证，故用之调肝健脾养血。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中说：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。百合七枚，擘 生地黄汁一升 上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内陆黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服，大便当如漆。”清·张璐《千金方衍义》中也说：“百合病若不经发汗、吐、下，而血热自汗，用百合为君，安心补神，能去中热，利大小便，导涤痰积；但佐生地黄汁以凉血，血凉则热毒解而蕴结自行，故大便当去恶沫也。”笔者临床体会到百合地黄汤的方证为：精神恍惚，默默不语，忧郁喜静，坐卧不安，烦躁，饥不欲食，口苦舌干，小便黄赤，苔薄黄，脉数。其主要方证是：口干或口苦，小便黄赤，脉数。本案中患者口干，小便黄赤。符合百合地黄汤方证，故用百合地黄汤滋阴清热。 方证总结甘麦大枣汤的主要方证是：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。 逍遥散的主要方证是：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。 百合地黄汤的主要方证是：口干或口苦，小便黄赤，脉数。 |
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