  ▲裘沛然 国医大师（1913.1-2010.5） 国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，以善治疑难杂病著称。本文试从裘沛然治疗湿疹风疹等皮肤病医案中探析其学术思想，以飧中医同道。 浸淫疮案 医案一 陈某，男，时年8岁。1969年11月9日初诊。主诉：下肢频发皮疹半年。入夏以来，两下肢皮肤出现大小不等的红斑、丘疹，瘙痒不休，伴有水疱。外院诊断湿疹，应用西药内服外治，疗效不显。入秋以来，下肢红斑、丘疹未减，瘙痒较剧，浸淫流水疱，口稍渴，喜冷饮，两便畅通。舌苔薄白，舌质稍红，脉沉细。 诊断：（湿热留滞，日久化火型）湿疹。 治则：清利湿热，佐以泻火解毒。 方药：苦参片12g，川黄柏12g，净蝉衣12g，浮萍12g，鲜生地24g，土茯苓30g，蒲公英30g。3剂。 鲜蒲公英、鲜野菊花，适量捣烂外敷。 二诊：瘙痒明显改善，已无浸淫流水疱，局部已结痂。 方药：净麻黄6g，连翘壳9g，赤小豆24g，净蝉衣6g，苦参片9g，川桂枝6g，蒲公英30g，浮萍18g，鲜生地18g。4剂。 浮萍30g，煎浓汤洗下肢。 三诊：已全部结痂，未见新疹，瘙痒消失。嘱再服2剂，以资巩固。 按：该患儿家住农村，居住环境潮湿，又兼平素饮食不节，过食生冷，因而外湿、内湿结于体内，日久化热，湿热郁蒸肌表。裘沛然采用内服外治相结合的方法进行治疗。初诊以清热燥湿、解毒止痒为主，重用苦参、黄柏、蝉衣。苦参与黄柏相配，使泻火除湿之功大增；蝉衣善走皮表，除了可疏散风热之外，还有较为显著的止痒功效。 应用鲜蒲公英、鲜菊花捣烂外敷，使其直接作用于湿疹部位，起清热解毒、除湿之效。二诊以麻黄连翘赤小豆汤为主方，既解表邪，又能清热利湿；加用桂枝调营卫之气；麻黄泄营卫之邪；再用蝉衣、苦参止痒化湿；蒲公英、浮萍清热燥湿、解毒止痒；鲜生地养阴清热。浮萍煎汤外洗取其疗营热透发之效。此例除用药合拍外，还不拘泥于内服一法，结合外敷、洗涤，使药直捣病所，故能迅速痊愈。  ▲蝉衣 医案二 沈某，女，时年48岁。2008年11月20日初诊。诉面部和四肢皮疹反复发作5年。5年来每逢季节交替时，面部和四肢皮疹频发，伴有轻度瘙痒，秋冬季发作较甚。用西药尿素霜等涂抹后皮疹能消退，但长期用含有激素类西药后疗效逐渐不明显，故涂抹次数越来越多。 症见面部及四肢皮疹呈点状、片状散布，用尿素霜涂抹已2周，皮疹消退后留下许多色素沉着斑；四肢关节酸痛多年，近遇天气转冷则疼痛明显；偶有头胀目糊；凡每次饮酒或偶食辛辣，则鼻腔有烘热感，眼睑易发红，甚至出现口腔溃疡；纳可，大便尚调；素有形体畏寒怕冷已20多年。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。 诊断：（阳虚体质，气血不足，血运不畅，阴血亏虚，湿热内蕴型）湿疹。 治则：益气温阳，养血活血，清利湿热。 方药：净麻黄15g，生甘草18g，熟附块15g，北细辛15g，制川乌（先煎2小时）12g，生黄芪40g，西红花1g，大川芎15g，川黄连10g，龙胆草9g，川黄柏18g，制苍术18g，香白芷15g，蔓荆子15g。12剂。 2008年12月3日二诊：服药3剂后尿素霜涂抹次数减少一半，服12剂后皮疹消退十之六七，色素沉着斑颜色略为变浅，四肢关节酸痛大有好转。仍有目糊，近3天大便较为干结，胃纳欠馨，鼻腔烘热感及头胀均未出现。以上方加决明子15g，全当归15g。14剂。 按：本案湿疹处于缓解期，应标本兼治。本方以麻黄为君，此乃治风疹身痒之要药，具有透发之功，与甘草组成药对，不仅治疗湿疹有良效，而且还可用于治疗咳嗽、哮喘、鼻炎、中风后遗症等，并以黄柏、黄连、苍术清热燥湿，有利于皮疹消退，此寒温相配是裘沛然临床惯用之法，取相反相成之效，尤其对寒热夹杂之症的治疗颇有佳效。 患者素体阳虚，年近半百，气血两亏，又伴有关节酸痛，故以附子、川芎、细辛以温阳通络，既有利于消除皮疹和色素沉着斑，又可弥补素体阳虚之不足，并有温通而缓解关节酸痛之功；用大剂量黄芪与当归配伍，可增强益气养血之力；用西红花、大川芎重在活血化瘀，与湿热相合，温通络脉之力更为增强，有利于消退色素沉着斑；因患者长期应用含激素类药霜，故以黄芪、当归、西红花、川芎配伍为用，重在益气养血活血，可有助于逐渐消除对激素类药物的依赖性；龙胆草、蔓荆子、决明子清热泻火而明目；香白芷、大川芎可通窍而治头胀。  痒风案 医案举隅 董某，男，时年45岁。1991年1月3日初诊。诉皮肤红疹瘙痒反复发作3年。近3年来每逢冬、夏两季频发皮疹，瘙痒不休，西医皮肤科诊断为皮肤瘙痒症。近2个月来其病又现，尤以腘窝、腋下、肘弯、腹部为甚，发疹部位皮肤焮红，有抓痕，自述入夜痒甚，以致彻夜不寐，皮疹受凉则痒减，故有时半夜起身以冷水擦洗方能入睡，并伴有口渴烦躁，大便正常，右胁肋在劳累后则有隐痛，2年前曾患甲型肝炎，现已愈。舌质稍红，舌苔薄腻，脉弦。 诊断：（气血两亏，血虚生风，血热之体，湿热浸淫型）风疹。 治则：益气养血润燥，清热解毒利湿。 方药：全当归18g，生黄芪30g，生熟地黄（各）24g，川黄连10g，淡黄芩24g，川黄柏15g，净麻黄9g，黄药子15g，人中黄12g，片姜黄10g。7剂。 服上方7剂，皮肤瘙痒大减，夜寐亦安，唯大便日行2次，但成形，嘱其仍服上方7剂，病即瘥。1月后因饮食不慎（进食海鲜及酒）皮疹再显，仍以上方去黄药子，加连翘12g，净蝉衣9g。再服7剂，皮疹全部消退。 按：皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无原发性损害的皮肤病，好发于老年人及成年人。多见于冬季，由于不断地搔抓而常有抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发损害，有时还可伴发毛囊炎、疖、淋巴结炎等继发感染。本病属于中医学“痒风”范畴。 皮肤瘙痒症常与血虚、血燥、血热及湿热、蕴毒等因素有关，先哲云“血虚生风”“血燥生风”，瘙痒不止、游走不定即风邪特性，治疗当以养血润燥、活血祛风、清利湿热等法为绳墨。裘沛然惯用当归六黄汤化裁，是方气血并调、邪正兼顾，既可益气养血润燥，又能清热利湿解毒；佐以麻黄祛风解表；黄药子凉血解毒；姜黄活血散风通络。是以标本兼治，熨帖病机，故服药未几，霍然而愈。  粟疮案 医案举隅 高某，男，时年47岁。1981年8月23日初诊。诉全身皮疹1周余。3个月前因高热、腹胀、腮腺肿胀在医院治疗，诊断为嗜酸性粒细胞增多症。曾多方治疗而疗效不佳，自行停药，1个月后逐渐缓解，近1周来，全身粟粒状皮疹瘙痒不休，并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中胀气、大便溏薄、胃纳不佳，因不愿接受西医治疗，而来裘沛然处诊治。脉濡细，苔微腻。 诊断：（表卫不固，湿浊内停，又兼火热内郁，热伏营血，湿热交阻客于肌表型）粟疮。 治则：益气固表，化湿凉血。 方药：生黄芪30g，青防风15g，生白术15g，姜枳壳9g，浮萍草15g，玉泉散（包）15g，川厚朴6g，干荷叶6g，净蝉衣5g，大生地20g，佛手柑9g，净麻黄5g。14剂。 服上方半月，腹胀即除，皮疹显退，皮肤瘙痒基本消失。 按：中医对该病依其形如粟粒，瘙痒无度，而名之“粟疮”，现代医学称为“痒疹”或“单纯性痒疹”。多数学者认为与变态反应有关，而中医学认为是由于内郁火热，复受风邪，或热耗营血，生风化燥，肌肤失养所致。该患者全身粟粒状皮疹，瘙痒不休，又兼3个月前曾患嗜酸性细胞增多症，因此符合“痒疹”这一诊断。 但患者除有血热病机之外，还有身倦乏力、纳呆、便溏、苔腻等脾虚湿困之象，所以在治疗上重用黄芪为君药，配白术、防风以益气固表；配枳壳一升一降以补益中气；配生地、玉泉散以清气凉血；配川厚朴、佛手柑以理气化湿而消胀；以浮萍、荷叶、蝉衣清热利湿、透在表之热邪湿毒。本方特点是以麻黄为要药，其为辛温之品，虽用量较轻，但可“去邪热气”（《神农本草经》）；《大明本草》曰“调血脉，开毛孔皮肤”；张元素称其“泄卫中风热”，裘沛然在皮肤病中每每用麻黄，功效颇佳。  脱发案 医案举隅 金某，女，时年36岁。2005年4月5曰初诊。诉脱发半年。现头顶部头发稀少可数，头皮暴露，日渐加甚已达半年，并伴有口渴喜饮，头晕偶见，耳鸣目糊，腰酸不舒，精神欠佳。苔薄白，质稍红，脉弦细。 诊断：（肾精不足，虚火上炎，精枯火盛，毛发失养型）脱发。 治则：滋肾泻火。 方药：炙龟板18g，鹿角粉3g，枸杞子9g，仙茅15g，淫羊藿12g，菟丝子12g，补骨脂15g，生甘草6g，当归9g，石斛12g，熟地24g，生黄芪15g，生白术15g，青防风9g。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：服药7剂，精神转佳，脱发现象稍改善，继服上方加制首乌9g。 三诊：连服1个月，头发逐渐长出，色泽日见加深，服药至6月12日（约50天）以后，未再复诊，后据其妹面诉，头发已生长满头，色泽乌润。 按：患者脱发仅是一个表象，而头晕、目糊、耳鸣、口渴、腰酸、乏力等症乃肾阴亏损，是其病本，故裘沛然以龟鹿二仙膏为主方，滋补肝肾；配当归、熟地、枸杞子、石斛，以增强补肾养血润燥之力；结合仙茅、淫羊藿、菟丝子、补骨脂，从阳中求阴；后配玉屏风散以益气固表，调整机体的免疫力。由此可见治病必求于本，方能取得满意的疗效。■  郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 【内容整理自：《中国中医药报》2021年11月12日第五版，作者：上海中医药大学 王庆其、李孝刚、邹纯朴、梁尚华、王少墨、裘世轲】 |
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