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“大气”是中医理论中的重要基本概念，肇于《内经》，自张仲景以后，经孙一奎、喻嘉言及张锡纯等诸家竭力阐发，探讨了大气的形成、生理功能、病机、临床应用等问题，尤以张锡纯对“大气”的生理病理及“大气下陷”的辨证论治进行了系统阐述。 而“宗气”之名，亦源出内经，经后世医家不断补充修正，使得“大气”与“宗气”概念逐渐重合。目前认为宗气：“亦称胸气、大气、胸中大气。宗气积于胸中，是以肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气为其主要组成部分，相互结合而成。宗气的生成直接关系到一身之气的盛衰。” 《内经》全书涉及到论述“大气”的篇章共11篇14处，其中《素问》6篇8处，《灵枢》5篇6处。关于“宗气”的论述《内经》有4篇6处条文，其中《素问》1篇2处，《灵枢》3篇4处。 一个概念而有多种歧义，固由经书流传年代久远，错舛时有发生；又有可能《内经》作者非一，年代各异，表述不同而致；但更可能的是受限于当时的科技水平，使我们的大气（宗气）认识不完整，故而造成对经文理解上的差异和争论。 兹就个人对文献的研读和学习，统合大气与宗气两方面，谈几点认识： 《内经》中的论述，基本构成了“大气（宗气）”理论的框架 “大气（宗气）”之生成与生理功能 《灵枢·五味》:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。” 《灵枢·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。” 由此二段经文所述，可见大气与宗气有着共同的来源，都是源于水谷的代谢，其运行方式和生理功能是积于胸中，呼出体外，推动呼吸运动。因此将大气与宗气概念合二为一，是有依据的。 若加上《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛。其别气走于耳而为听。其宗气上出于鼻而为臭。”可知大气（宗气）还主司嗅觉。 “大气（宗气）”诊察和临床应用 《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下其动应衣，宗气泄也。”《素问·调经论》：“泻实者气盛乃内针，针与气俱内……必切而出，大气乃屈。” 《素问·离合真邪论》：“吸则内针，无令气忤，静以留久，无令邪布，吸则转针，以得气为故，候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻。”“候吸引针，气不得出，各在其处，推阖其门，令神气存，大气留止，故命曰补。” 《素问·热论》：“其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈……十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。” 《素问·离合真邪论》：“故曰候邪不审，大气已过，泻之则真气脱，脱则不复，邪气复至，而病益蓄，故曰其往不可追，此之谓也。” 观察“虚里”搏动，可以判断体内“大气宗气”情况。“大气宗气”可以作为针刺补泻手法、疾病病情与预后判断的标准。 “大气（宗气）”的病理与临床表现 《灵枢·五色》：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。” 《灵枢·病传》：“黄帝曰：大气入脏奈何？岐伯曰：病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死。冬夜半，夏日中。”“淫邪泮衍，血脉传溜。大气入脏，腹痛下淫，可以致死，不可以致生。” 《灵枢·刺节真邪论》：“振埃者，阳气大逆，上满于胸中，愤瞋肩息，大气逆上，喘喝坐伏，病恶埃烟，不得息。 《素问·刺法论》：“只如厥阴失守，天以虚，人气肝虚，感天重虚，即魂游于上，邪干厥大气，身温犹可刺之，刺其足少阳之所过，复刺肝之俞。” 《灵枢·刺节真邪》：“宗气留于海，其下者，注于气街，其上者，走于息道。故厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”“有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓，无热则为肉疽。” 从这几段经文来看，大气为病，急而且重。主要表现可有猝死、厥、喘促、腹痛，肉疽。 后世历代医家对“大气（宗气）”的认识 多数学者认为《内经》所论“大气”，其含义有四：一为托举大地的“太虚之气”。《素问·五运行大论》：“帝曰：地之为下否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也。”朱丹溪在《格致余论》中说到：“夫自清浊肇分，天以气运于外而摄水，地以形居中而浮于水者也。是气也，即天之谓也，自其无极者观之，故曰大气。”曰：“天地为万物父母，天，大也，为阳，而运于地之外；地，居天之中，为阴，天之大气举之。”二即“宗气”。三是行于经脉的“经脉之气(真气)”。王冰注曰：“大气，谓大经之气流行营卫者”。高士宗曰：“大气，针下所聚之气也”。四曰病理状态下的“大邪之气”。张志聪曰：“伤寒之邪，为毒最厉，故曰大气。” 历代注家对“宗气”的注释，可以分为几类： 1.杨上善、王冰，字义训诂：对宗气的本质多沿习经义，并无阐释。《太素》：“宗，尊也。此之大络,一身之中血气所尊,故曰宗气。”“其清者宗气，积于膻中，名曰气海，其气贯于心脉，出于喉咙之中而行呼吸。”王冰：“宗，尊也，主也”。 2.张景岳、黄元御：宗气是水谷精微之气。《类经·营卫三焦二十三》“人之生由乎气，气者所受于天，与谷气并而充身者也。故谷食入胃，化而为气，是为谷气，亦曰胃气。此气出自中焦，传化于脾，上归于肺，积于胸中气海之间，乃为宗气。宗气之行，以息往来，通达三焦，而五脏六腑皆以受气。”《灵枢悬解·决气三十九》：“水谷消化，脾气散精，上归于肺，肺居上焦，宗气统之。……” 3.喻昌、马莳：宗气是上焦之气。《医门法律·辨息论》：“息出于鼻，其气布于膻中。膻中宗气，主上焦息道，恒与肺胃关通，或清而徐，或短而促，咸足以占宗气之盛衰。”马莳：“五谷入胃,下焦为糟粕之隧,中焦为津液之隧,上焦为宗气之隧”。 4.熊笏：宗气是推动营血运动之气。《中风论》：“宗气者，乃呼吸天气所生，其所居在胸膈之间。”“营气，即营血也。血不自行，必赖气以行之，即宗气领率之也，故称之曰营气。此饮食地气所生，乃水谷之精液。” 5.周学海、莫枚士：宗气是营卫之气的总合。《读医随笔》：“卫气者，本于命门，达于三焦，……；营气者，出于脾胃，……充满推移于血脉之中而不动者也；宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”《研经言·原荣卫》；“人有三气。卫气出于上焦，荣气出于中焦，二者皆气也；二气合行于心肺之间，则积而为宗气，本无形质，必有所附丽以行。” 6.吴谦、罗美：宗气是先后天之气的统和。《内经博议·脉原》：“脉为人之神，气血之本，而见于营之行。营之行也，其根原有二：一出于中焦之谷神，化精液以输肺，以治节施之隧道，故营血之能通流，实胃气为之充澈，此脉之本于胃气也。一起于太冲，而出少阴肾，下汇血海于厥阴，上发真阳于太阳，此太冲之精气，能灌溉十二经。得与阳明胃之盛气，同驻中焦，共为宗气。”《删补名医方论》“元气者，……为先天之气，……。生化于脾，为后天之气，……。若夫合先后而言，即大气之积于胸中，司呼吸，通内外，周流一身，顷刻无间之宗气者是也。总之，诸气随所在而得名，实一元气也。” 7.何梦瑶：气无分别，因位置而异。《医碥·气》：“气一耳，以其行于脉外，则曰卫气，行于脉中，则曰营气，聚于胸中，则曰宗气。名虽有三，气本无二。” 8.张志聪、孙一奎：气之宗主，总管脏腑经脉之运行。《集注》“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏腑经脉之宗，故曰宗气”。明·孙一奎《医旨绪余·宗气营气卫气说》中认为，人身之气有宗气、营气、卫气、原气之别，宗气“当与营卫并称，以见三焦，上中下皆此气而为之统宗耳”。“宗气者，为言气之宗主也”。“此气摶于胸中，混混沌沌，人莫得而见其端倪，此其体也。及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外”。 9.薛雪、张锡纯：宗气即“大气”。《医经原旨·气味第七》：大气，宗气也。抟，聚也。盖人有三气，营气出于中焦，卫气出于下焦，宗气积于上焦，出于肺，由喉咙而为呼吸出入，故膻中曰“气海”。《医学衷中参西录·大气诠》：“由是知宗气即是大气，为其为后天生命之宗主，故又尊之曰宗气。” 张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中亦提到：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”因无更多证据显示张仲景的大气观与内经传承关系，所以这里的“大气”多数学者认为是泛指人体正气。如《金匮要略易解》：“不必局限于某一气，简言之就是阴阳相失，被切断包围结聚于一部的正气。” “大气（宗气）”的现代认识与争论焦点 中医“大气（宗气）”学说，至张锡纯达到了一个新高度，他不仅综合历代医家观点，阐明了“大气”即“宗气”，还对“大气（宗气）”生成过程、生理功能、病理病机、临床证候与治疗做出了全面论述，其“大气下陷”理论和升陷汤各方至今仍广泛用于治疗心血管和呼吸系统等诸多病症中。近年来，人们结合对现代医学的认识，对宗气进行了重新的思考。其中较为主要的有把“大气（宗气）”类比为“肠酵之气”“胸内压”“窦房结”等假说，并从生成来源及生理功能、病理状态等方面做了较为详细的解说，但并不能自圆其说，因此获得公认少。 纵观历代的对“大气（宗气）”的诠释，多聚焦于“大气（宗气）”与营卫之气、脏腑之气的异同关系上。 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”。水谷化生营卫之气，“营在脉中，卫在脉外”，环周不息，灌溉全身，滋养脏腑。这已经是一个相当完美的生理状态了。但偏偏《灵枢·五味》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”在营卫之气以外又加了“大气”。那么“大气（宗气）”与营卫之气又是什么关系呢？一直是“大气（宗气）”学说必须诠释的焦点问题，各方说法已见前篇，兹不赘述。 但不管如何，通过历代不断探索，有关“大气（宗气）”的理论构架不断完善，各家见解虽有不同或侧重。但共识仍高度统一在《内经》的核心之下。 1.“大气（宗气）”是重要的后天之气，源自水谷。 2.“大气（宗气）”生成之后积于“气海（膻中）”，出于喉咙。 3.“大气（宗气）”的主要生理功能，是推动呼吸。 再仔细分析一下《灵枢·邪客篇》：“伯高曰：五谷入于胃也，糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”“五谷入于胃也，糟粕、津液、宗气，分为三隧。”明确提出了食物进入人体经消化吸收后，分化为三大类物质，代谢有三条途径：一是变为“糟粕”排出体外；二是化生为津液，成为保护和营养人体的精微物质；三是生成了“宗气”。“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”这句话提炼了宗气的代谢方式和生理功能。 可以理解为，宗气生成后，积存于“胸中”，以气体状态经喉咙至鼻而最终呼出体外。至此，再总结一下“大气（宗气）”的特征是：1.由食物生成。2.作为气体（无形有质），呼出体外。3.入血脉，维持呼吸。 但对于现代人来说，再纠结于“大气（宗气）”与营卫，或在文字训诂上纠缠不休，意义不大。借助现代医学的进步探讨“大气（宗气）”的物质基础，厘清模糊认识，对推动中医理论发展会有很大助益。 从现代人体生理学来看，符合这三条标准的，非二氧化碳(CO2)莫属。 饮食为人体提供的三大营养物质是糖、脂肪、蛋白质，人体内的二氧化碳(CO2)主要是通过碳水化合物、脂肪和少量的蛋白质代谢过程产生的，是人体有氧代谢的终产物，在线粒体经三羧酸循环产生后通过间质→毛细血管→静脉→右心→肺泡→呼吸途径呼出体外。 现代研究发现，二氧化碳在人体内具有多种重要作用，包括以下几个方面： 1.维持酸碱平衡：二氧化碳在体内通过与水反应生成碳酸，参与了维持血液和细胞内外的酸碱平衡。这一过程对于维持生理功能的正常运作至关重要。 2.呼吸调节：二氧化碳在呼吸系统中起着重要作用。人体内的二氧化碳水平影响着呼吸中枢的活动，从而调节呼吸频率和深度。高二氧化碳水平会刺激呼吸中枢增加呼吸频率，以排除多余的二氧化碳；而低二氧化碳水平则会减慢呼吸频率。 3.血管舒缩调节：二氧化碳可以作为血管舒缩的信号分子，影响血管平滑肌的收缩和舒张，从而调节血压和血流量。 4.促进氧气释放：在肺部和组织内，二氧化碳的存在有助于促进氧气从血液中释放到组织细胞中，从而满足细胞的氧气需求。 5.呼吸驱动：除了作为代谢产物外，二氧化碳还在一定程度上作为呼吸的驱动因素，即呼吸的主要刺激之一。 总的来说，二氧化碳在人体内具有调节酸碱平衡、调节呼吸、调节血管功能等多种重要作用，对于维持人体内环境的稳定和正常生理功能的运作至关重要。从其生成来源和生理功能来看，二氧化碳完全符合中医所描述的“大气（宗气）”的特征。用二氧化碳来解释内经与金匮要略中“大气（宗气）”相关条文，多数与临床场景相符。试举一二：如《素问·离合真邪论》：“吸则内针，……候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻。”此段说的是针刺行针补泻手法，吸气时进针，呼气时提针，到呼气末拔出针来，呼气末正是呼吸周期中二氧化碳排出最多（大气皆出）的时刻。 《灵枢·五色》：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”不论什么原因造成的猝死，都可以在临床中发现血中二氧化碳的潴留。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”是指肺心病，严重水肿伴二氧化碳潴留引发一系列临床问题，经过治疗之后，病情缓解，气机畅达，二氧化碳得以转输外排，水气渐消的状态。 总之，将二氧化碳定义为“大气（宗气）”的物质基础，完全符合《内经》精神，且可以有效解释卫气、营气与“大气（宗气）”的关系，对指导中医药治疗呼吸系统疾病及酸碱平衡失调等临床问题有极重要意义，值得进一步深入探讨。 审核： 韩偎偎 监制：杨娜 |
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