摘要 近年来，对食管胃结合部腺癌（AEG）的诊断与治疗越来越引起临床重视。目前有德国学者Siewert提出的AEG定义和分型，以及日本学者Nishi提出的食管胃结合部癌的定义和分型，我国学者采用的是前者定义和分型。笔者分析Siewert与Nishi定义及分型的不同和存在的问题，并结合我国食管胃结合部组织病理学（食管下段以鳞癌占绝大多数而腺癌极少）完全不同于欧美等西方国家的特点，提出改良分型，将跨越食管胃结合部上下3 cm内的恶性肿瘤定义为食管胃结合部癌（包括鳞癌、腺癌等），肿瘤中心在食管胃结合部上者为Ⅰ型；下者为Ⅱ型；位于食管胃结合部者如鳞癌为Ⅰ型，腺癌为Ⅱ型。根据此定义和分型，笔者讨论手术路径、食管和胃切除范围、淋巴结清扫范围以及肿瘤分期等问题。 一、Siewert定义和分型 1996年德国学者Siewert和Stein（现国内称Siewert分型）将AEG定义为肿瘤中心位于EGJ上下5 cm范围内的腺癌。并将其分为3型：Ⅰ型，肿瘤中心位于EGJ上1~5 cm并向下可能累及EGJ；Ⅱ型，肿瘤中心位于EGJ上1 cm至EGJ下2 cm，称其为真正的贲门癌；Ⅲ型，肿瘤中心位于EGJ下2~5 cm并向上侵犯EGJ及食管下段。 1998年Siewert和Stein在AEG述评中指出：目前文献中存在许多关于分型和治疗不一致的结果。部分临床医师将邻近EGJ的所有肿瘤作为食管癌治疗，另一部分临床医师作为胃癌治疗。此混淆很大程度上是由于EGJ界线的定位不准及不精确使用贲门癌名称造成。Siewert和Stein强调3型中每一型均有独特的形态学与临床病理学特征，与Ⅱ型和Ⅲ型比较，Ⅰ型老年男性多、有食管裂孔疝、有长期胃食管反流史，肠上皮化生（Barrett食管）发展为腺癌>80%，生物标志物如非整倍体细胞高表达及P53基因突变率高，其特点是组织学分级低，病理学分期早，治疗效果好。 Siewert定义分型是否合理？以下几点供商榷。 1.Siewert分型不严格，如Ⅰ型与Ⅱ型重叠，Ⅲ型与Ⅱ型重叠，Ⅱ型位于EGJ上1 cm及下2 cm，称为真正的贲门癌，这也与解剖学上贲门位于EGJ下2 cm不一致，Ⅱ型超出了解剖学上贲门的范围。 2.肿瘤中心在分型中易产生歧义。Siewert分型将AEG定义为EGJ上下5 cm，理论上肿瘤大小不应超出此范围，因此，应理解为在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型内的肿瘤中心，而肿瘤不可沿其中心向上下扩展，即各型肿瘤不应超出其定义范围。但是，Leers等在多国、前瞻性、随机比较Siewert Ⅱ型经胸食管切除与经膈肌食管裂孔扩大胃切除的临床研究中，排除标准有肿瘤扩展超过EGJ近侧5 cm者，即Ⅱ型肿瘤可将Ⅰ型区域全部包括在内，那么Ⅱ型与Ⅰ型的手术路径和手术范围以及淋巴结清扫范围有何区别？ 2018年我国多个学会制订了AEG外科治疗中国专家共识，认为Siewert分型仍是目前普遍实用的AEG分型方式，对手术路径的设计有较好的指导价值。共识指出Siewert Ⅱ型AEG的手术路径目前尚有争议，建议食管受累距离<3 cm者首先经腹膈肌食管裂孔路径，≥3 cm者经上腹右胸路径。Siewert Ⅱ型AEG腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）中，对于侵犯食管距离≥4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，需行上中下纵隔淋巴结清扫。如按此理解肿瘤中心，Ⅱ型的肿瘤向上下延伸可包括Ⅰ型与Ⅲ型，这样分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型对临床有何实际指导作用？ 3.Ⅰ型腺癌是否必须累及EGJ？Siewert Ⅰ型的定义中指出食管下段腺癌常发生于肠化区域。如Barrett食管可以侵犯EGJ。2021年NCCN第4版指南中AEG须累及EGJ。但2022年第2版指南中Ⅰ型定义为肿瘤中心位于EGJ上1~5 cm，而Ⅲ型肿瘤中心位于EGJ下2~5 cm，且从下向上侵犯EGJ和下端食管。因此，对Ⅰ型是否必须累及EGJ产生疑问。 二、日本食管胃结合部癌定义和分型 1973年，日本学者西満正将EGJ上下2 cm内的恶性肿瘤，肿瘤长径≤4 cm的鳞癌或腺癌等定义为食管胃结合部癌。根据这一区域肿瘤中心的位置与接触或跨越EGJ的距离分为5型（食管侧用E表示，胃侧用G表示）：E型、EG型、E=G型、GE型、G型。日本一直将此定义与分型沿用至今。但如按WHO的定义，E型和G型不属于食管胃结合部癌，因为上述2型的肿瘤并未跨越EGJ，应分别为食管癌和胃癌。 《日本胃癌治疗指南（第5版）》中未提分型与手术路径的关系，并指出对肿瘤切除范围和淋巴结清扫范围未达成共识。 《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》不推荐日本食管胃结合部癌分型方法的理由为我国AEG诊断时病程为晚期，肿瘤长径>4 cm的比例较高，应用日本分型有局限性。另有研究者认为在较小区域内再分5型较难精准。日本食管胃结合部癌定义未广泛接受的因素还可能与日本分型未区分腺癌和鳞癌，且日本鳞癌的发病率较其他国家偏高有关。但笔者认为：日本的分型明显较Siewert定义分型更合理，各型间不重叠。然而在较小的区间分5型对手术切除和淋巴清扫范围等似无实际指导作用。 ★ 点击下方链接即可全文查看 ★ |
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