|
｜引言｜ 踝关节扭伤是最常见的损伤之一，占其中的40%，特别是在足球，篮球，舞蹈和跑步中。急性踝关节扭伤后接受MRI评估的运动员中，每5例中就有1例报告下胫腓联合或“高位踝关节”扭伤。下胫腓联合损伤可作为孤立性病变或伴随踝关节扭伤和骨折出现。近四分之一的踝关节骨折会遇到下胫腓联合损伤，并且与外踝和/或后踝骨折相关。急性外踝韧带扭伤和急性下胫腓联合损伤的保守治疗和手术治疗可获得满意的结果。然而，尽管其发生频率较高，漏诊及误诊导致预后差和恢复时间长。因此，全面的临床检查和早期准确的诊断对于成功的治疗至关重要。 ｜损伤机制｜ 踝关节扭伤最常见的损伤机制是踝关节在跖屈和内收时的旋后/内翻。距腓前韧带（ATFL）是踝关节外侧韧带复合体中最脆弱的。它的断裂损害了踝关节在前平移、内旋和跖屈时的稳定性。跟腓韧带（CFL）的联合损伤可进一步导致内翻不稳定。超过三分之二的急性踝关节扭伤患者因机械性韧带损伤而发展为慢性踝关节不稳定。机械性踝关节不稳可导致复发性扭伤、疼痛、感觉和运动缺陷、害怕再损伤和韧带退变。然而，在没有骨折的情况下，有2种主要机制与下胫腓联合损伤相关：（1）踝关节背屈时足的外旋和内旋和（2）踝关节过度背屈。前一种机制现在被认为是“快速移位机制”，类似前交叉韧带损伤模式与前足固定在地面上的旋转或切割运动有关。踝穴中距骨的旋转迫使腓骨极度外旋和后移，使其与胫骨上切迹分离。该机制触发以下韧带复合体或骨性结构的连续破坏：下胫腓前韧带（AITFL）、三角韧带或内踝、骨间韧带和下胫腓后韧带。相反，超背屈损伤导致踝穴分离，因为较宽的前距骨圆顶表面起楔形作用。合并三角韧带断裂是下胫腓联合损伤类型中最不稳定的。 ｜临床表现｜ 踝关节外侧韧带扭伤的主要症状是疼痛、水肿和瘀斑，伴有或不伴有不能完全负重。虽然在急性情况下体格检查可能会引起额外的不适，但其可排除并发的踝关节和第五跖骨基底部骨折。关节的活动范围通常是有限的，触诊受累韧带可引起压痛。疼痛、水肿和保护机制消退后的第二次检查在初步评估后特别有价值，可产生更高的灵敏度。相关的世界共识会议确定延迟体格检查是诊断踝关节不稳定的高灵敏度和特异性相结合的首选方法。 急性下胫腓联合损伤的临床表现可能更为复杂。同样，下胫腓联合损伤的患者表现为踝关节疼痛、积液、背屈受限、瘀斑和无法负重。典型的压痛位于下胫腓联合远端。然而，疼痛高于ATFL也可以存在于高达40%的患者中。不太常见的情况是，背屈或步态蹬离时伴随的内侧疼痛可能与这些损伤并存。相反，慢性踝关节不稳定的症状可能持续超过6个月。患者表现为踝关节“打软腿”感、复发性扭伤、永久性踝关节疼痛、水肿、锁定、机械性症状和活动范围丧失。慢性踝关节不稳定可在以下情况下发生：（1）单次扭伤发作伴持续性疼痛，（2）复发性扭伤伴无痛间歇，或（3）复发性扭伤伴间歇性疼痛。在后者中，疼痛和感知不稳定症状通常在每次发作后积累，迫使患者寻求医疗建议。 ｜临床查体｜ 一系列的应力测试可以帮助评估外侧副韧带和/或下胫腓联合韧带复合体损伤时的不稳定性（表1）。有趣的是，在文献中很难找到对大多数用于评估创伤后踝关节不稳定的常用临床试验的详细原始描述。因此，世界各地的临床医生可能会以差异很大的方式进行相同的检查，甚至在相关出版物的临床照片中也会有这样的描述。尽管存在这些差异，但医生必须遵守以下一般原则，以优化其临床检查效果。 1.大多数测试都是双向的。一般来说，检查者用一只手稳定后足的部分，同时用另一只手施加力量或进行动作。 2.病人的位置是至关重要的。除非患者在相同位置接受检查和审查，否则无法得出可靠的临床结论。 3.必须检查双侧踝关节进行比较。关节松弛存在显着差异的个体，这取决于遗传，年龄和性别。 4.一些临床检查可以通过影像检查（如超声检查或透视检查）进行补充，这可以提高其有效性。
▲表1为踝关节低位和高位不稳定临床诊断试验的敏感性和特异性。 ｜踝关节低位扭伤特异性临床试验｜ 前抽屉试验（Anterior Drawer Test）：最好在患者坐在高位，膝关节屈曲，足自由下垂的情况下进行检查。这种体位允许腓肠肌复合体放松。这一点特别重要，因为绷紧的腓肠肌可以动态地稳定踝关节，并产生假阴性测试，特别是在马蹄患者中。在稳定胫骨远端并从跟骨对后足施加向前力后，注意到向前平移增加。距骨平移超过5mm表示测试阳性。在某些情况下，在撕裂的ATFL水平上产生可见特征性凹陷。该测试的特异性可以通过额外的内旋力来提高，最大限度地减少松弛的三角韧带对平移的贡献。前抽屉试验代表一种旋转运动，而不是单纯的距骨前移，因为完整的三角韧带阻止距骨在内侧向前移动。因此，理想的前抽屉试验应结合联合直接的平移和内旋转运动。
▲图示前抽屉试验。 距骨倾斜试验（Talar Tilt Test）：以相同的患者体位施加后足内翻力，引起外侧张开和疼痛。理论上，该测试可以通过将足部分别置于跖屈或背屈状态来评估ATFL和CFL的完整性。然而，距下关节在感知位移中的作用存在问题。倾斜角度大于23°或与健康侧相比倾斜角度超过10°表明两条韧带功能不全。
▲图示距骨倾斜试验。 ｜踝关节高位扭伤特异性临床试验｜ 由于缺乏金标准，下胫腓联合损伤的临床检查具有挑战性。在急性期，特异性检查可能更难解释，并且缺乏预测价值。然而，他们是必不可少的，以提高怀疑和指导进一步的影像学评估结合积极的临床病史。最常用的试验如下： 触诊下胫腓联合前或后韧带。触诊引起的疼痛是敏感性最高的试验。 小腿挤压试验（Squeeze Test）：压迫小腿中段的胫骨和腓骨，引起胫腓骨远端疼痛。挤压试验阳性的患者不稳定的可能性是正常人的9.5倍。
▲图示小腿挤压试验。 Cotton试验（Cotton Test）：检查者一只手将距下关节锁定在中立位置以稳定后足。另一只手固定患肢近端并施加横向平移。在阳性测试中，引起疼痛，并且观察到与健侧踝关节相比增加的平移。值得注意的是，测试也可以是三角韧带损伤。
▲图示Cotton试验。 腓骨平移试验（Fibular Translation Test）：患者处于坐位，医生用拇指、食指和中指抓住外踝，同时用同侧手稳定后足，前后平移活动腓骨。在正常的下胫腓联合中，平移是有限的，有一个坚实的终点。与对侧相比，运动增加但无牢固终点，提示下胫腓联合韧带损伤。
▲图示腓骨平移试验。 下胫腓联合压痛长度（Syndesmosis Tenderness Length）：它需要测量从腓骨远端到胫骨和腓骨之间触诊最近端疼痛区域的距离。压痛的持续时间与损伤的严重程度和恢复运动时间的延长有关。 交叉腿试验（Cross-Legged Test）：检查者要求患者将受伤的腿穿过对侧，将腓骨远端放在对侧膝关节上。然后，向膝盖施加一个温和的向下的力。下胫腓联合处的疼痛意味着阳性。
▲图示交叉腿试验。 外旋应力试验（External Rotation Stress Test）：医生施加强制踝关节背屈和足外旋，以评估膝关节屈曲90 °时的疼痛。下胫腓联合区的疼痛导致阳性试验。它是敏感性/特异性最平衡的试验，因此，它已成为评估下胫腓联合不稳定的标准试验。
▲图示外旋应力试验。 单腿跳跃试验（Single-Leg Jump Test）：要求患者进行单腿跳跃，有和没有贴胶带（稳定下胫腓联合韧带复合体）。如果患者在贴胶带时可以无痛跳跃，但在不贴胶带的情况下疼痛，则该试验被认为是阳性。
▲图示单腿跳跃试验时胶布固定踝关节。 背屈弓步试验（Dorsiflexion Lunge Test）：患者在受伤的一侧做一个弓步，尽可能地伸得远，然后医生在下胫腓联合韧带上施加压力，重复这个动作。运动范围增加或疼痛减轻被认为是阳性结果。
▲图示背屈弓步试验。 目前，触诊下胫腓前联合压痛和Cotton及腓骨平移试验阳性的结合高度提示下胫腓联合韧带损伤。最近共识的结果提出了一种结合了2个高度敏感的测试（触诊疼痛和背屈弓步），然后是挤压测试。此外，最近的一项前瞻性研究表明，急性外翻损伤机制与下胫腓联合损伤的挤压试验阳性之间存在显著相关性。 ｜慢性踝关节不稳定临床检查｜ 在慢性情况下，临床检查还应侧重于活动范围，包括踝关节和距下关节。应识别慢性疼痛区域，并将其与踝关节外侧和内侧韧带结构、腓骨肌腱和/或关节线疼痛相关联。此外，还应评估诱发因素，如后足内翻和足弓高度。最后，应注意是否存在踝关节前部或后部撞击症状和体格检查结果。 ｜低位及高位踝关节扭伤之分｜ 踝关节外侧韧带扭伤和下胫腓联合损伤是两种不同的疾病。然而，根据受伤期间的暴力程度，它们可能同时发生。目前，在急性损伤下的体格检查不能可靠地区分这两种疾病。然而，在每一个病例中进行彻底的临床检查是至关重要的，以提高对复合损伤的怀疑，并相应地指导随后的影像学检查。从定义上讲，临床检查是主观的，大多数所述临床试验的性能缺乏标准化，使得难以进行比较，多中心研究，并破坏了荟萃分析的价值。为了提高其准确性，某些试验可以在影像学检查下进行。在目前的实践中，床旁超声检查正在成为标准诊断的一部分，特别是在韧带损伤和隐匿性的踝关节不稳定。在其优点中，它是快速的，低成本的，并且允许动态评估踝关节韧带，而且无辐射。此外，检查者可以在超声下进行上述一些临床试验。最近的研究表明，在评估AITFL损伤时，该方法具有100%的灵敏度和特异性。X线检查也可以与一些所述的试验同时使用，例如外旋应力测试。最近对5项研究进行的荟萃分析表明，在透视下，与未受伤侧相比，内踝间隙扩大超过1mm应被视为下胫腓联合不稳定。最后，一直在努力开发一些特异性器械，作为现有临床试验的延伸。所谓的Syndhoo工具就是这样一种用于下胫腓联合韧带稳定性评估的设备，特别是在II级损伤中。初步研究表明，与关节镜评估相比，该方法具有较高的可靠性。 ｜总结｜ 目前，临床检查在急性ATFL断裂和下胫腓联合高位踝关节扭伤的鉴别诊断中价值有限。然而，它的使用是必不可少的。根据损伤机制，临床检查在指导进一步影像学检查和早期诊断低/高踝关节不稳定中起着至关重要的作用。 |
|
|
