|
血浆净化技术是指在分离血浆的基础上，通过分离（置换）、吸附等原理对血浆中特定血浆蛋白成分进行清除的技术，是血液净化的一类新技术。近年来，血浆净化技术不断发展，治疗范围不断日益扩大。中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，中南大学湘雅二医院孙林教授进行报告，阐述了血浆净化技术及其临床应用的新进展。本文择其精要，供广大同道参考。血浆净化的发展历史至今已超过百年。1914年，Abel首先提出“Plasmapheresis（血浆净化）”概念：去除含有致病物质的血浆，补充正常血浆。1959年，Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高黏滞综合征并获得成功。之后血浆净化技术不断发展，并针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术，目前其治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病。治疗性血浆置换（TPE）是通过分离原理移除血浆中的病理物质，同时补充外源性血浆的一种技术，适用于多种临床指征，尤其是危重症患者。根据所移除致病物质的不同，该技术已发展出双重滤过血浆置（DFPP）、脂蛋白单采术（LA）、免疫吸附（IA）、β2微球蛋白吸附术等多种方法（表1）[1]。 
血浆净化治疗急危重症原理包括：①清除自身抗体，病理性抗体的作用。②清除受损血管内皮上附着的免疫复合物。③循环免疫复合物（CIC）清除，减轻组织器官的免疫性损害。④清除血管内病理性蛋白，降低血粘度，改善微循环。⑤清除炎症因子及蛋白结合毒物、药物。⑥免疫调节作用。血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半衰期、返弹时相以及置换量；ASFA指南推荐血浆净化频率一般间隔24~48 h较宜，单次治疗量为1~1.5倍的血浆容量。表2和图1分别列出了2023年ASFA发布的《治疗性单采术临床实践指南（第九版）》[2]中，血浆净化疗法在肾内科、肾外科相关疾病的应用。表2. 血浆净化疗法在肾内科相关疾病的应用（ASFA 2023）
图1. 血浆净化疗法作为首选或一线治疗的肾外疾病（ASFA 2023）单重血浆置换通过膜分离原理，清除血浆，同时补充新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，是临床普遍使用的主流方法。中南大学湘雅二医院血液净化中心单重血浆置换治疗约500~600台次/年，主要用于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、重症狼疮、抗肾小球基膜（GBM）抗体病、肾移植（术前脱敏和术后抗排斥）、神经系统疾病（包括重症肌无力、自身免疫性脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病）、肝功能衰竭等疾病患者。中南大学湘雅二医院血液净化中心采用前瞻、非随机对照研究的方式，探索了枸橼酸抗凝在血浆置换治疗中的应用。研究纳入85例患者共行TPE治疗255例次（2~7次/例），肝素抗凝 vs. 局部枸橼酸抗凝（RCA） vs. 不予抗凝治疗，结果发现，RCA在TPE治疗中安全、可行、有效，尤其适用于有出血倾向、需频繁监测的患者[3]。DFPP通过双重分离（血浆分离和血浆成分分离）清除致病性大分子血浆蛋白成分（自身抗体、免疫复合物、脂蛋白、纤维蛋白原，α2-巨球蛋白），同时保留白蛋白、水和电解质等血浆成分。其特点为：DFPP过程中，血浆中的其他成分丢失少，不需要补充外源血浆，可以用5%的白蛋白溶液替代；适应证与单重血浆置换基本上一致；目前主要用于没有血浆或血浆过敏患者。血脂净化（Lipidifipurification，LP）是降低血脂水平的血液净化方法，其原理主要是3类：吸附、沉淀、滤过。血脂净化是利用特制的纤维膜分子筛或特殊吸附血脂的材料，直接将脂类物质从血浆中进行有效清除。血脂净化方法独特、直接简便，可降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、纤维蛋白原等。血脂净化具有多重效应，可清除致动脉粥样硬化的脂蛋白（LDL、Lp(a)）、脂质代谢的相关分子（PCSK9、ApoCⅢ）、炎症因子（TNF-a 、IL-6）、纤维蛋白和凝血因子（PAI-1、纤维蛋白原）、黏附分子（ICAM-1，VCAM-1），并改善内皮功能。以下是血脂净化的主要临床适应证：药物治疗无效的家族性高胆固醇血症（FH）、脂蛋白升高并持续进展的心血管疾病（CVD）、高甘油三酯血症、脂源性胰腺炎、外周血管疾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、肾综高脂血症（NS）、心脏移植、脑血管事件、老年视网膜黄斑病、急性特发性耳聋、子痫前期。2021年《高甘油三酯血症急性胰腺炎（HTG-AP）诊治急诊专家共识》[4]推荐：仅采用无创治疗措施的HTG-AP患者，若入院24~48 h后血清TG水平仍>1000 mg/dl（11.3 mmol/L）或降幅未达到50%，建议实施血液净化治疗；血浆置换是降低HTG-AP患者血清TG水平的有效方法之一；可为重症型HTG-AP患者实施组合式血液净化。PAIA的技术原理：金黄色葡萄球菌A蛋白（Staphylococal Protein A，SPA）是一种从金黄色葡萄球菌细胞壁分离的蛋白质，蛋白A可以识别并结合Ig重链Fc段，且蛋白A与抗体的结合是可逆的（图2）。
PAIA的技术特点与优势：与血浆置换、DFPP相比，PAIA不需要补充新鲜血浆或白蛋白，不受其来源限制，也没有输入性感染及过敏风险。此外，PAIA的再生血浆量更大，并且可以循环吸附，每次治疗的再生血浆量理论上不受限制。①肾脏疾病：抗GBM抗体病、局灶节段性肾小球硬化、脂蛋白肾病、急性进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、膜增殖性肾炎、过敏紫癜性肾炎。 ②风湿病：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎、ANCA相关性血管炎、干燥综合征。 ③血液系统疾病：血友病、原发性血小板减少性紫癜（TTP）、冷球蛋白血症。 ④神经系统疾病：格林-巴利综合征、重症肌无力、自免性脑炎、视神经脊髓炎。 ⑤心血管疾病：扩张型心肌病。 ⑥皮肤病：天疱疮。 ⑦器官移植。 ⑧术前脱敏（PRA高，ABO不相容等）、术后抑制急性排斥反应、移植围手术期。 中南大学湘雅二医院探索了PAIA和TPE治疗ANCA相关性血管炎伴严重肾损害的疗效，初始纳入2018年1月1日至2021年2月28日在本院接受PAIA或TPE治疗的83例成人ANCA相关性血管炎患者，最终纳入48例患者，其中18例接受额外PAIA治疗的患者，30例接受TPE治疗的患者。结果发现，PAIA可以改善重症ANCA相关性血管炎患者的生存率[5]（图3）。
总体而言，血浆净化可有效清除大分子致病物质，如大分子毒素和/或蛋白结合毒素、自身抗体、各种副蛋白、过量脂蛋白、炎性介质等。尤其对于临床危重症及某些药物治疗无效的疾病，或无法耐受药物副作用的情况，血浆净化技术发挥了举足轻重的作用。血浆净化技术新技术不断发展、新适应证研究仍有一定的空间。[1]Padmanabhan A, Connelly‐Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice–evidence‐based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the eighth special issue[J]. Journal of clinical apheresis, 2019, 34(3): 171-354.[2]Connelly‐Smith L, Alquist C R, Aqui N A, et al. Guidelines on the Use of therapeutic apheresis in clinical practice–Evidence‐Based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue[J]. Journal of clinical apheresis, 2023, 38(2): 77-278.[3]Yuan F, Li Z, Li X, et al. Application of regional citrate anticoagulation in membrane therapeutic plasma exchange[J]. International Urology and Nephrology, 2020, 52: 2379-2384.[4]高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识专家组.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中国全科医学，2021，24（30）：3781-93.[5]Liu X, Xia M, Liu D, et al. Efficacy of protein A immunoadsorption and therapeutic plasma exchange in ANCA-associated vasculitis with severe renal involvement: a retrospective study[J]. Annals of Medicine, 2023, 55(1): 2230875.“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
|
