热点|刘军教授：神经危重症并发急性肾损伤的防治策略

近日，由四川省医疗卫生与健康促进会主办，四川省医学科学院·四川省人民医院承办的“2024天府肾脏学术大会”在成都市召开。会上，上海市第一人民医院刘军教授以“神经危重症并发急性肾损伤（AKI）的防治策略”为题展开了精彩的学术报告。本文特此整理，以飨读者。

刘军教授

一、流行病学、病因及病理生理学机制

刘军教授讲道，神经危重症的常见病因是缺血性脑卒中、脑内出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、硬膜下出血和创伤性脑损伤（TBI）等。综合多项研究发现，神经危重症合并AKI事件的发生率达到11.6%～23.5%，病死率高且患者预后差，亟待临床关注。 

神经危重症AKI常见的病因及病理生理学机制涉及以下几方面，具体为：

1.自主神经系统失衡降低肾血流量：急性脑损伤患者神经源性心肌顿抑患病率高10%～30%，导致心输出量减少、肺水肿和长期血管加压而增加AKI风险。自主神经系统失衡还使交感肾上腺素驱动和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和加压素释放，导致肾血管收缩，增强钠和水的重吸收，降低肾血流量和肾小球滤过率。

2.慢性肾脏病（CKD）是神经危重症AKI的危险因素：CKD患者的脑血管疾病患病率是无CKD患者的5倍。蛋白尿≥30 mg/dl和CKD3～4期是脑血管疾病的既定危险因素，反过来增加AKI风险。

3.高剂量甘露醇诱发AKI：2020年神经重症监护协会（NCS）指南推荐，使用高渗疗法对患有SAH、TBI、急性缺血性脑卒中和脑出血进行脑水肿的初始治疗，但是高剂量甘露醇可增加AKI风险，机制未明确。NCS指南推荐使用高渗钠溶液替代甘露醇，可相对降低脑水肿患者AKI风险。

4.高钠血症、高氯血症亦增加AKI风险：高钠血症和高氯血症直接或通过肾小球反馈机制产生血管内脱水和血管收缩，增加AKI风险。

5.造影剂相关AKI：造影剂使用是脑损伤患者AKI高发的重要原因，尤其是重复CT血管造影扫描而接受大量造影剂，动脉内注射造影剂较静脉带来更大的AKI风险。急性脑卒中相关的AKI发生率为3.3%。

6.脓毒症和呼吸道感染：脓毒症和呼吸道感染是重症患者并发AKI的重要危险因素，TBI患者常见并发脓毒症（75%）和呼吸道感染（68%）。

7.其他：如横纹肌溶解等。

二、脑重症合并AKI的诊治要点

1.控制颅内高压（ICP）：控制ICP具有多项干预措施，不同证据级别的干预措施效果和风险不同。应根据ICP病因不同选择合理治疗策略。不推荐持续输注甘露醇、定期输注高渗盐疗法（如每4～6 h）、腰椎穿刺脑脊液引流等、使用利尿剂等。

2.血流动力学管理：

（1）血压管理：要考虑病前血压；TBI患者的大脑自动调节功能受损。脓毒症和慢性高血压患者的高平均动脉压平均动脉压＞80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）有益于肾脏结局；仔细评估其对ICP以及脑灌注压（CPP）的影响，必须权衡肾脏灌注的潜在益处与对脑灌注的有害影响；TBI指南建议，将CPP维持在60～70 mmHg，并评估大脑自动调节对个体化CPP目标的影响。指南建议，将急性收缩压降至140 mmHg，并将其维持在130～150 mmHg；有针对性地个体化逐步降压而不以绝对目标值，有利于优化肾脏灌注并减轻AKI。

（2）液体管理：神经危重症液体失衡与患者不良预后相关，液体超负荷会导致全身并发症或加重脑水肿；液体正平衡增加与ICU病死率和功能不良相关，液体正平衡越多，预后越差。与0.9%生理盐水相比，平衡晶体可降低高氯血症发生率，有益于SAH和TBI患者预后，但常规使用平衡晶体溶液可否降低危重症患者AKI的风险，目前尚无数据支撑。2018年ESICM共识声明，推荐晶体液作为神经重症监护患者的维持和复苏液，而不推荐白蛋白和低渗溶液。AKI患者应避免使用合成胶体如淀粉、明胶，因其可增加AKI和死亡风险。

此外，还应避免高钠、高氯血症。2020年NCS指南建议，血清钠上限为150～155 mmol/L，氯离子范围上限为110～115 mmol/L，以降低AKI风险。

3.预防肾毒性药物的肾损伤：判断是否存在潜在的肾毒性药物，停用或者替代毒性较小的药物。估算肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.73m²）或近期发生AKI的患者，在静脉造影剂暴露前后预防性使用0.9%生理盐水，以降低AKI风险。

4.药物剂量变化：神经危重症患者肾脏清除率增加的比率占74%，高于任何其他重症监护人群。肾脏清除增加的机制尚未明了，但其对药物代谢动力学存在影响，可能导致临床应用部分抗癫痫药物和抗菌药物的有效浓度不足需要监测血药浓度。

三、肾脏替代治疗

1.肾脏替代治疗（RRT）对脑的影响：神经危重症合并AKI-RRT的指征包括电解质失衡、代谢性酸中毒和液体超负荷，RRT会影响脑血流、CPP、ICP和脑组织氧合，可能导致神经并发症，取决于RRT的具体类型及其结果，这需要神经危重症患者特别考虑。

（1）透析失衡综合征：RRT可能通过“透析失衡综合征”加剧脑水肿。透析液中碳酸氢盐水平升高和pH值快速升高可能会诱发反常的细胞内酸中毒，碳酸氢盐分解产生的CO₂穿过细胞膜，导致神经元肿胀和脑水肿。透析失衡综合征和脑水肿可能导致脑损伤患者脑疝或CPP降低。（2）避免透析低血压：定义为收缩压降低20 mmHg或平均动脉压降低≧10 mmHg并伴有相关症状。当血流动力学补偿机制无法对超滤引起的血浆容量减少做出充分反应时，就会发生低血压。心输出量减少、外周血管收缩和再充盈能力受损以及平均动脉压降低，加重脑、肾灌注不足。（3）脑组织氧合：RRT可能通过多种途径减少脑组织氧合，脑氧合不足可导致间歇性短暂呼吸暂停发作。 

2.RRT治疗：（1）启动时机：常规透析指征（水、电解质、酸碱、代谢失衡）。不应延迟开始RRT，渗透压的快速变化可能会产生渗透压梯度，产生不良的神经系统后果。RRT前的血尿素氮水平与随后的ICP升高之间存在关联，通过优化RRT将透析前血尿素氮维持在30～35 mg/dL以下可以降低治疗期间ICP增加的风险。（2）常用的模式：连续性RRT、间歇性血液透析、延长的间歇性RRT。（3）通过RRT调节钠浓度，有利于脑水肿的治疗。（4）急性脑损伤患者应避免针对RRT进行全身抗凝治疗，大多数间歇性间歇性血液透析疗程可以在不抗凝的情况下进行，建议连续性RRT进行局部枸橼酸抗凝。此外，腹膜透析也可用于神经危重症患者的应用。

四、总结

最后，刘军教授总结如下：（1）神经危重症并发AKI发生率高，病死率高，早期识别AKI，对可逆因素进行干预至关重要。（2）RRT治疗对于脑灌注和脑氧合存在潜在的负面影响，具有挑战性。（3）连续性RRT是神经危重症并发AKI首选，延长的间歇性RRT、腹膜透析也可选择。（4）应重点研究TBI导致AKI的机制，并优化神经重症AKI的多学科管理。

编辑：梁许红

审校：武多先