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引言 流行病学 急性代谢性酸中毒在ICU中可通过血气分析来鉴别出来，但关于其流行病学特点的数据很少。 一个在澳大利亚、新西兰进行的回顾性研究阐述了代谢性酸中毒的发生率、特点、结局。在这个研究中，重度代谢性酸中毒指的是pH≤7.20，PaCO2≤45mmHg，HCO3≤20mmol/l，SOFA评分≥4分或乳酸≥2mmol/l，最终发现其在ICU中的发病率为1.5%。这些病人的ICU病死率和住院病死率为43.5%和48.3%。中重度代谢性酸中毒指的是pH＜7.30，BE＜-4,mmol/l，PaCO2≤45mmHg，其ICU发生率为8.4%，ICU病死率和住院病死率分别为17.3%和21.5%。中重度代谢性酸中毒病死率要高于脓毒症，提示要警惕代谢性酸中毒。 在一个法国的多中心研究中，重度酸血症指的是pH＜7.2，包括呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、混合型酸中毒。 所有入住ICU的患者中，在24小时内，酸血症的比例为8%。当排除DKA后（DKA病死率较低）和呼吸性酸中毒后，代谢性酸中毒或混合型酸中毒的ICU病死率可达57%。 一个纳入18个国家的国际性研究发现，14%的危重患者会出现中重度代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的发病率为172.5病人/年。上述都提示ICU中，代谢性酸中毒很常见，需要积极处理。 分型 代谢性酸中毒可由多种疾病、多种情况引起，常见的有：乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高氯性酸中毒，上述酸中毒SID均减少。 DKA是糖尿病患者因胰岛素不足导致的内科急症。脂肪酸在肝脏中代谢，生成了β-羟丁酸和乙酰乙酸。同时，高血糖会诱发渗透性利尿。因此，DKA患者细胞外液容量减少，伴有严重酸中毒。 乳酸是机体中的强阴离子（strong anion），99%的乳酸是电离状态。乳酸酸中毒很常见，可见于心源性休克、低血容量休克、心衰竭、创伤、脓毒症，其病死率很高，波动在30%-88%。使用SBE（standard base excess）＜-2mEq/来定义代谢性酸中毒，研究发现，在这种酸中毒中，乳酸酸中毒病死率最高。 高氯性酸中毒可通过输注高氯液体引起，在ICU患者中的发病率波动在19%-45%。理论上讲，如果输注的液体的SID低于血浆，那么就会引起酸中毒。乙酸林格液、乳酸林格液等平衡使用乳酸、乙酸、葡糖酸盐来替代氯离子，避免了氯离子浓度过高，这些物质在肝功能正常的情况下可很快代谢（相比于肾脏代谢氯离子，这种方式要快得多），从而对SID影响不大。 下图：不同常用液体电解质组成 需要清晰的认清，代谢性酸中毒不是一个病，而是其他疾病引起的异常病理状态，可以将其当作一种综合征。因此，治疗代谢性酸中毒首要的就是处理原发病。当担心代谢性酸中毒可引起心肌抑制的时候，可给予碳酸氢钠。碳酸氢钠的SID很高，静脉输注后可提高血浆的SID，从而改善酸中毒，心功能也会跟着改善。 有一些临床研究给输注碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒提供了证据。一项纳入12个相关研究的论文显示，在输注碳酸氢钠过程中和输注碳酸氢钠之后，患者pH、血型碳酸氢根、BE、钠离子、PaCO2都有所增加，同时阴离子间隙和血钾有所降低。有人担心，在输注碳酸氢钠的时候，细胞外液酸中毒纠正，二氧化碳增加，通过细胞内外弥散作用，从而可导致细胞内酸中毒（二氧化碳反向弥散），并可降低钙离子浓度，从而影响心肌收缩力。但对此，缺乏一致性证据。 输注碳酸氢钠之后，患者临床结局会有改变吗？2018年有一个重要的RCT研究发表，也就是BICAR-ICU trial，其在26个法国ICU中进行，纳入了389名重度酸血症患者（pH≤7.20,PaCO2≤45mmHg,HCO3≤20mmol/l,SOFA≥4or lactate≥2mmol/l）。这个研究排除了DKA和CKD（慢性肾脏疾病）病例。病例被分为两组，治疗中接受静脉输注碳酸氢钠来维持pH＞7.3，对照组采用常规治疗。最终发现，两组主要结果没有差异（28天病死率和7天器官衰竭情况），但输注碳酸氢钠可以减少RRT比例。亚组分析显示，对于合并AKI的患者，碳酸氢钠能够提高生存率、降低RRT概率。 一项回顾性、观察性研究发现，给代谢性酸中毒患者（pH <7.3, HCO3<20 mmol/l and PaCO2 <50 mmHg）输注碳酸氢钠不会改善整体生存率，但对于脓毒症合并AKI和重度酸血症（pH＜7.2）的患者来说，能够提高生存率。 调查性研究发现，目前临床决策中，18%的中重度代谢性酸中毒患者，会接受碳酸氢钠治疗；在代谢性酸中毒患者救治的首个24小时内，碳酸氢钠的使用量为110mmol，其使用量并没有依据体重或者BE调整。这一研究也指出，碳酸氢钠可以改善需要血管活性药物的酸中毒患者的生存率。这篇文章提醒大家，使用碳酸氢钠的基本原理为支持心血管功能，因 此，如果酸中毒的患者使用了血管活性药物，那么碳酸氢钠的使用可能会更合理。 碳酸氢钠的使用 对于DKA的患者可使用碳酸氢钠，因为其可纠正酸中毒、减少胰岛素抵抗。但一个单中心回顾性研究发现，对于DKA伴pH＜7.0的患者来说，碳酸氢钠不改善恢复时间，不影响住院时间。2011年的系统分析发现，碳酸氢钠并不会缩短酸中毒、酮症、高血糖的时间。同时，碳酸氢钠可引起低钾血症。这些研究都表明，碳酸氢钠治疗DKA收益并不明显。但需要知道的是，这个RCT研究缺乏强有力的临床试验来支撑其结论。 对于乳酸酸中毒患者来说，碳酸氢钠能否改善病情？Cooper的研究发现，碳酸氢钠能够提高pH和PCO2，但心输出量和血压没有变化。同样，Mathieu发现，对于乳酸酸中毒患者输注碳酸氢钠的时候，患者pH上升，但血流动力学指标没有改善（包括CI）。 心跳骤停的患者使用碳酸氢钠结局会如何？有几个研究发现，使用碳酸氢钠的患者恢复自主循环的概率更大。但也有研究表明，使用碳酸氢钠，患者的生产率更低、神经预后更差。一个RCT研究发现，碳酸氢钠并不会提高心跳骤停患者的生产率、自主循环恢复时间、神经功能情况。对于心跳骤停的患者，不常规推荐使用碳酸氢钠。（At present, routine use of sodium bicarbonate is not recommended for cardiopulmonary esuscitation） RRT的使用 关于RRT的使用，临床缺乏清晰的一致性意见。严重酸中毒为RRT的一个适应症。过去5年的RCT研究（诸如AKIKI trial, the DEAL-ICU trial, STARRT-AKI trial）都将代谢性酸中毒、严重酸血症当作RRT的适应症。 AKIKI研究在多中心进行，纳入了AKI3期的患者，其中67%为脓毒症休克。研究对比了早期RRT和延迟RRT两组情况。pH＜7.15（代谢性酸中毒或混合型酸中毒）为其RRT指征。这项研究中，21%的实验组接受了RRT。 IDEAL-ICU也是多中心研究，pH＜7.15、碱缺乏＞5mEq/l、碳酸氢根＜18mEq/l为RRT的指征之一。在这项研究中，13.4%的患者符合代谢性酸中毒标准。 STARRT-AKI研究是多中心、国际性研究，纳入了15个国家的3019名患者。在这些研究中，RRT的指征包括：pH≤7.2或HCO3−＜12mmol/l。对于这些进行RRT的患者来说，16.6%符合重度代谢性酸中毒的标准。 STARRT-AKI、BICAR-ICU的研究中，结果表明AKI2-3期的重度酸中毒患者来说，可避免及时RRT治疗， 他们可能能从碳酸氢钠治疗中获益。 结论 代谢性酸中毒很常见，即便是中度的代谢性酸中毒也可增加病死率，其病死率甚至高于严重脓毒症。碳酸氢钠和RRT为纠正酸碱失衡的方法，但缺乏高质量证据。对于重度代谢性酸中毒、AKI2-3级的患者来说，可使用碳酸氢钠。 |
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