酮症酸中毒治疗后一过性好转，为何又加重？——记一例DKA患者的抢救经过

尚振奇 2022-11-22 发布于吉林

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冉丹琼邹小静苏莹龚亚何文涛

华中科技大学同济医学院附属同济医院

糖尿病酮症酸中毒（DKA，diabetic ketoacidosis）是一种常见的糖尿病急症，病因在于胰岛素绝对缺乏引起酮体大量蓄积。虽然目前DKA的死亡率已下降至很低的水平，但DKA依然可引起死亡，即便是没有明显合并症的年轻患者。DKA起病急、发展快，留给临床医师快速处置的时间并不多，一旦出现差池，再予以补救可能为时已晚。因此，临床医师需要有大量的知识储备及临床处置经验，在诊治过程中密切监测患者对治疗的反应，及时有效地调整治疗方案，有时甚至需要多学科协作进行诊治。只有临床医师不断提高对DKA的认识，才能尽可能避免悲剧的发生。让我们一起看看下面这个病例。

病例简介

患者男性，26岁，因“口干、呕吐、多尿、乏力1周，加重2天”入院。患者于1周前出现口干、多尿、呕吐、纳差，伴心悸、胸闷、四肢乏力等不适，未予以重视。2天前，患者呕吐、烦渴症状加重，当地医院考虑“热射病”，未行血糖检查，予以护胃，抗感染、补液（含5%葡萄糖溶液750 ml）等治疗后未见好转，因出现胡言乱语等意识不清的情况，于我院急诊就诊，急诊测血糖21 mmol/L，查尿酮体4+，尿糖 3+，脂肪酶190 IU/L↑（正常：<60 IU/L），胰淀粉酶123 IU/L↑（<60 IU/L），钠125.6 mmol/L↓，氯96.1 mmol/L↓，碳酸氢根5.1 mmol/L↓，考虑“糖尿病酮症酸中毒”，予以补液后转入病房治疗。

既往史、个人史及家族史等：体健，无高血压、糖尿病、胰腺炎等病史，喜甜饮，约500~2500 ml/天，饮食油腻。无手术外伤史，无心肝肾病史，无糖尿病家族史。

体格检查：体温36.3℃，血压140/90 mm Hg，脉搏114次/分，呼吸30次/分，身高179 cm，体重93 kg，体重指数（BMI）29.0 kg/m²。发育正常，急性重病容，轮椅推入病房。呼吸深大、急促、呼气有烂苹果味。烦躁不安，胡言乱语，口唇干燥。心音清，心率快，114次/分，律齐，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛及反跳痛。四肢皮温凉，余（-）。

辅助检查：血气分析：pH 7.054↓，PCO₂ 12.1 mm Hg↓，实际碳酸氢根3.2 mmol/L↓，标准碳酸氢根6.9 mmol/L↓，全血剩余碱 -27.40 mmol/L↓。血常规：白细胞计数12.26×10⁹/L，中性粒细胞9.15×10⁹/L，红细胞计数5.36×10¹²/L，血红蛋白167.0 g/L↑，红细胞压积49.2%↑，血小板计数228.0×10⁹/L。腹部CT提示脂肪肝。胸部及头部CT未见明显异常。HbA_1c 11.1%↑，糖尿病相关抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）5.41 IU/ml（0~10），胰岛素自身抗体（IAA）0.42 IU/ml（0~10），胰岛细胞抗体（ICA）16.2 COI↑（0~1.0）。C肽1.68 μg/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）1.68 ng/ml↑（<1），降钙素原1.18 ng/ml↑（<0.05），IL-6 35 pg/ml↑（<7）。

病例特点：青年男性，急性起病，血糖高，尿酮体高，酸中毒，未发现明显感染等诱发因素。体检发现意识模糊，呼气有烂苹果味，酸中毒样大呼吸，周围循环差。既往体健，有不良饮食习惯。化验指标示pH 7.054↓，PCO₂ 12.1 mm Hg↓，实际碳酸氢根3.2 mmol/L↓，HbA_1c 11.1%，ICA阳性，尿酮体阳性，胰酶轻度升高，胰腺炎待排除，血钾值正常偏低，血液浓缩，白细胞、hsCRP轻度升高，降钙素原、IL-6均升高。

初步诊断：1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病待分型；2、胰腺炎待排除。

鉴别诊断：意识障碍、呕吐的其他原因待排除，如颅内感染、急性胰腺炎等。

病情变化

患者于2022年8月19日下午19时40分入院，予双通路快速补液、补钾、静脉泵入胰岛素降糖、纠酸等治疗，22小时内补液种类：0.9%盐水2100 ml，5%糖3000 ml，5%葡萄糖盐水3000 ml，喂水550 ml，5%碳酸氢钠160 ml（共8810 ml，补氯化钾18.0 g），尿量5760 ml。患者在治疗12小时后，虽然酸中毒缓解不明显，K⁺离子浓度显著下降，但HCO₃^-浓度略微回升（图1），神志有所好转，生命体征尚平稳，心率下降至80~90次/分，可以配合下床小便。医师考虑到患者病情在缓解，故减慢了手指血糖监测频率为每4小时1次，并继续予以补钾、补液及胰岛素治治疗。患者随后出现双下肢乏力，不能起床小便、胡言乱语等情况，入院后第21小时（20日16:00）病情加重，出现昏迷，意识不清、瞳孔对光反射迟钝，当时血压151/75 mm Hg，心率131次/分，血氧90%（吸氧3 L/分），手指血糖29.6 mmol/L（血糖监测不频繁所致）。当时医师考虑“脑水肿”可能，补液同时予以20%甘露醇125 ml，但患者意识无好转，并逐渐出现呼吸浅慢，氧饱和度下降、血压低等反应，立即转入ICU治疗。

图1. 入院后22小时内的血糖波动曲线及生化指标监测（●代表化验时间点）

转入ICU时患者表现为低血压休克（血压测不出），四肢冰冷，严重酸中毒（pH 6.8），低钾血症（1.8 mmol/L），多形性室性心动过速，紧急行气管插管，植入中心静脉导管（CVC），监测中心静脉压、血气分析（含血钾），多通路补钾（胃管注入+ CVC静脉泵钾+外周静脉补钾）后心律失常缓解，予以去甲肾上腺素+垂体后叶素泵，血压逐渐平稳。转入ICU后14小时内补液：胃管注入10%氯化钾290 ml，静脉共补10%氯化钾135 ml（外周静脉滴注+ CVC泵钾，每小时监测血气、血钾调整补充剂量），共计42.5 g氯化钾；5%碳酸氢钠500 ml，0.9%生理盐水1946 ml，平衡盐2000 ml，水1500 ml。14小时内总入量为5946 ml，尿量4920 ml。尽管予以了大量快速补钾，血钾依然长时间处在较低水平（图2，粉红色阴影提示血钾在正常值以下的持续时间，约18小时）。患者在转入ICU后第18小时以后血气pH逐渐恢复正常，予以去甲肾上腺素+垂体后叶素泵维持血压至8月24日（转入ICU第4天）撤泵，并每日予以补液、补钾、营养支持治疗，患者无发热、严重感染等情况，于8月25日顺利拔除气管插管，意识转清醒，无特殊不适，逐渐恢复正常进食。

图2. 在ICU抢救过程中，动脉血气pH值及HCO₃^-、K⁺浓度的演变过程

患者病情好转后再次转入内分泌科开始后续治疗，复查胰腺酶显著升高，经临床综合判定，考虑胰腺损伤，予以生长抑素、低油脂饮食等治疗后，胰腺酶逐渐回落，过程顺利，于2022年9月2日（第14天）带药出院，予以基础胰岛素+餐时胰岛素治疗。第71天门诊随访，患者体重降至80 kg（原93 kg），对胰岛素相对敏感，基础胰岛素22 U，餐时胰岛素4 U，空腹血糖4.5~6.0 mmol/L，餐后2小时血糖5.0~9.5 mmol/L，空腹C肽1.15 μg/L。

病例点评

患者最终诊断为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病类型待定。DKA的既往诊断标准是血酮体≥3 mmol/L或尿酮体（+），伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L）或已知为糖尿病患者，血pH<7.3和（或）HCO₃^-<18 mmol/L。值得指出的是，近年来发现DKA并不一定伴随血糖升高，随着SGLT2i的应用，血糖正常的DKA也逐渐增多。

根据国内外指南，DKA的治疗原则为：1、补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注有助于降低血糖和清除酮体；先快后慢，最初1小时可补1000~1500 ml，补液速度取决于脱水程度、电解质平衡和尿量。在第1个24小时内补足预先估计的液体丢失量。2、纠正电解质紊乱：在血钾<5.2 mmol/L且尿量>40 ml/h的前提下，应开始补钾。当血钾<3.3 mmol/L时，应优先进行补钾治疗，暂停胰岛素。当血钾升至3.3 mmol/L时，再开始胰岛素治疗。需要每1~2小时监测血钾。3、胰岛素：降糖，抑酮；小剂量胰岛素连续静脉输注（0.1 U/kg/h），血胰岛素浓度100~200 μU/ml。保持血糖降幅3.9~6.1 mmol/h。当血糖降至11.1 mmol/L左右时，减少泵速至原1/5~1/2，改用葡萄糖+胰岛素，调整泵速以维持血糖值在8.3~11.1 mmol/L。4、适时补碱：当pH<6.9，适当考虑补碱治疗，每2小时复查血气，直至pH维持在7.0以上。5、去除诱因，治疗合并症（肺部感染、心肌梗死、脑卒中、急性胰腺炎等）及并发症（如脑水肿、肾衰竭等）。

本例患者虽然补液及时，但早期血钾监测不到位，尽管进行了静脉补钾，但胃肠道补钾不够。患者在入院前已耽搁病情约1周，体内缺钾严重，需要增加血钾的监测频率，及时补充，以至于患者在入院后第16小时左右时查血钾仅1.82 mmol/L，转入ICU时出现了多形性室性心动过速。心律失常是DKA死亡的重要原因，维持好血钾、钙和镁的水平，避免长QT间期，有助于减少发生致死性心律失常的风险。按照国内外指南的要求，血糖在11.1 mmol/L左右时，改用葡萄糖+胰岛素，从图1来看，血糖未达到指南要求的水平，就已开始补充葡萄糖+胰岛素，这不利于血酮体的控制以及代谢性酸中毒的纠正。在患者病情出现好转后，放松了对血糖、血钾和血气的监测，严重的低钾、低磷血症可累及呼吸肌、增加心律失常，使酸中毒进一步加重，出现病情再次加重。这提示我们要在患者酸中毒、低钾和血糖代谢紊乱充分纠正以后，才能逐渐减少监测频率。关于碳酸氢钠在DKA中的使用，目前仅推荐在pH<6.9，心肌受损、微循环衰竭或严重高钾血症时使用。本例患者在普通病房内进行了5%碳酸氢钠的补充，当时pH值在7.0左右，治疗后第6小时（8月20日2:00）血钾只有2.89 mmol/L。碳酸氢钠可缓解酸中毒引起的多重害处，如心肌收缩下降、脑水肿、ATP生成障碍和低血压等；但也可产生多种不良反应，例如，低钾低钙血症引起致死性心律失常，使微循环内氧解离减少而使细胞缺氧，引起高渗，造成胞内酸中毒等。当患者病情在治疗第22小时后再次加重时，酸中毒更明显，微循环衰竭，此时ICU予以大量5%碳酸氢钠超常规补充（共计500 ml），虽然予以了大量氯化钾补充，但依然有长达18小时缺钾，提示DKA治疗过程中心电监测、血钾监测的重要性，患者在ICU抢救期间每小时测pH和血钾，直至pH和血钾基本达到目标范围再放宽监测频次。在临床实践中，患者处于昏迷状态下，难以排除胰腺炎、脓毒症等引起的低血压休克，因此ICU医师予以了超常规碳酸氢钠补充（pH 7.0~7.1时），以抢救患者生命优先，后来进一步检查及观察排除了其他原因引起的低血压休克。脑水肿是DKA抢救过程中少见的并发症，主要见于儿童，成人罕见，死亡率高。脑水肿与补充低渗液过多、血糖下降过快、酸中毒过于严重和补充碳酸氢钠过多等有关。患者病情好转后，再次出现意识模糊，考虑为酸中毒持续时间长、放松对血糖/酮体的监测有关。一旦酸中毒加重，应当使用碳酸氢钠时，应在充分补钾的基础上予以补充。脑水肿的判定必要时需要眼底检查、颅脑CT/MRI检查和神经内科医师进行评估。DKA常常伴随呕吐，有些患者还伴有腹痛，门诊常误认为胃肠炎，有些患者化验指标中脂肪酶和淀粉酶升高，对临床医师判定胰腺炎存在干扰，但应常规补液、抗感染、制酸、生长抑素治疗、早期胃肠内营养、胃肠内补液、动态监测胰腺酶和检查腹部体征，必要时复查腹部CT等。DKA昏迷需要与其他昏迷相关的疾病相鉴别，如高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒、其他昏迷（脑膜炎、尿毒症、脑卒中、中毒、胰性脑病）等，需要在治疗DKA的过程中注意意识状态和瞳孔对光反射的改变，及时处理可能存在的合并症。

病例小结

DKA起病急，病情延误可引起严重酸中毒、重度低钾血症，严重者可因脑水肿和致死性心律失常等引起死亡；充分进行血气分析、血糖、酮体、心电活动、血电解质的密切监测是指导治疗的根本；足量使用胰岛素，充分抑制酮体的生成；适时使用碳酸氢钠，补钾需要多通路同步进行，缺钾程度依监测结果而定；DKA治疗后短暂好转，不能掉以轻心，依然需要密切监测血气、血钾和血糖等指标；应当考虑可能存在的合并症（脑水肿、胰腺炎等），密切监测；倡导多学科合作，ICU重症监护对极重症DKA是必须的。