跟诊冯世纶老师，老师反复强调这句话……

整理：喻刚，王萍，杨雅阁

冯世纶教授医案：糖尿病案

糖尿病作为现在的重大慢性病，其治疗，无论是中医还是西医，均为临床难题。血糖升高只是其中一点，降糖当为首要，但伴随症状的消除，合并症及并发症的处理，都需要整体观和辩证观。

学习整理冯世纶老师的经方医案，时常可以见到各类证型的糖尿病患者，此文记录一例老师糖尿病医案的辨治学习体会，患者合并高血压、萎缩性胃炎及视网膜黄斑病变，伴随诸多不适症状。

某女，68岁。

初诊2024年3月13日：有糖尿病、高血压、萎缩性胃炎、眼部黄斑变性病史。平素血糖偏高不稳定，易发火，两胁疼，乏力，走路心慌，尿急，咳遗尿，口干苦，汗出多，胃脘胀，有时吞酸烧心，大便粘，2-3日一行，耳背；苔白腻，脉沉细。

辨六经为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g 桂枝10g 炮姜10g 当归10g 白芍10g 川芎6g 生白术50g 泽泻18g 茯苓15g 炙甘草6g，7剂。

按：平素易发火，口干苦，两胁疼，当为病在半表半里；乏力、脉沉细，当为机能不及之阴证；汗出多，吞酸烧心，当为上热；尿急，咳遗尿，胃脘胀，大便粘2-3日一行，苔白腻，当为虚寒饮停偏下，阳微结之大便难；走路心慌，耳背，当为津血虚失养并饮停冲逆，辨六经为厥阴病并血虚水盛，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

二诊2024年4月3日：血糖下降，大便一日一行不成形，尿急，咳已。胃胀已，烧心吞酸已，走路心慌，太息，易发火，口干，苦不明显；苔薄黄，脉沉细。

上方增炮姜15g 桂枝15g，7剂。

按：诸症减，但大便不成形，走路心慌，故增量炮姜温中祛饮，增量桂枝降冲逆。

三诊2024年4月9日：心慌，脘胸闷，血糖正常已一周，易发火，焦虑心烦，眠差易醒；苔白，脉沉细。

上方加水蛭6g，7剂。

四诊，2024年4月17日：胸闷发于脘，心慌，恶心，漏尿，夜尿2-3次，大便前硬后溏，食凉腹泻，心烦，血糖稳定，但乏力，易汗出；苔白，脉细。

辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加姜夏薏汤证。

桂枝10g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻18g 生白术18g 炮姜10g 生薏仁30g 姜半夏30g，7剂。

按：患者半表半里证已，漏尿，夜尿2-3次，大便前硬后溏，食凉腹泻，乏力，苔白，脉细，当为里虚寒饮停；胸闷，心慌，心烦，易汗出，当为水气冲逆并饮郁化热。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加炮姜薏仁半夏汤证。方中有肾着汤之意，旨在温中祛饮。

体会：

此案为糖尿病患者，平素血糖高且不稳定，伴有多种合并症，临床表现诸多不适，老师初诊据证予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，二诊诉血糖下降，三诊血糖正常，四诊血糖稳定，可知中医经方治疗糖尿病，在缓解全身症状反应和控制血糖两方面，均疗效确切。

最近集中整理书写了一系列冯世纶老师辨治糖尿病的文章，引发了笔者的思考：糖尿病血糖增高多热证阳证，胡希恕先生讲到糖尿病患者常遭遇的方证白虎加人参汤，黄煌老师讲糖尿病经方治疗葛根芩连汤证亦不少见，而临床上糖尿病血糖增高，寒证阴证亦不少见，冯世纶老师糖尿病医案中常见柴胡桂枝干姜汤和温阳化饮类的方证。可知临床治疗糖尿病血糖增高不可形成“热证多见”的定见，阴阳六经皆可见。

从跟诊老师和笔者的临床的大量案例来看，现代城市化生活方式使之慢性病的疾病谱有一定的趋同性。城市化的内卷和食饮不节，最常见的就是情志的不调和水液代谢的失常，以糖尿病为例，虽然六经之辨可涉及太阳、少阳、阳明、太阴或者厥阴，但临床以半表半里的柴胡类方和外邪里饮的情况颇为多见。柴胡类方中阳证多为小柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、四逆散证，阴证则以柴胡桂枝干姜汤证为常见，外邪里饮证又以五苓散证、桂甘龙牡合茯苓饮汤证多见。即便有此结论，纵观老师2016年至2021年的糖尿病病例，其中涉及的方证有二十多个，还牵扯众多糖尿病并发症的情况，可见糖尿病无论是中医还是西医，均是难题。

跟诊冯世纶老师，老师反复强调“有是证，用是方”，反对所谓的“高效方证”，其用心何其良苦，是担心学生们“走捷径”，不注重临床的思辨，在不确定大方向也就是辨六经的前提下，不细辨寒热虚实、三毒，而贸然选择方证，尤其是医者在方证的适应证不熟悉，病理病机不明确的情况下确定治疗方案，久而久之形成思维定式，哪怕临证效果显著，也常有失手误治的时候，殊不知人体的复杂度加之以外界因素的影响其最终结果是：病无常形，证无常态。

所以笔者书写此类文章之时也常自相矛盾，既想为涉入经方之门不久但是又面临临床压力的医者提供“瓮中捉鳖”的便利，又担心读者着相，而有漏网之鱼之嫌。于是乎回想笔者学习象棋围棋的经历，初期离不开棋谱定式情有可原，待到功力日增之时，方能手中执棋，心中谋局。