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患者老年男性，左上肢自体内瘘及左上肢即穿型AVG维持透析治疗3年余，因AVG闭塞入院治疗。既往曾行AVG闭塞PTA治疗及支架置入，无颈部导管置入史。 入院查体：左上肢前臂及肘部可见多处手术疤痕，前臂可见AVG走形。左上肢皮肤完整，无红肿。AVG动脉吻合口、AVG全段及AVG静脉吻合口均未触及血管搏动及震颤。 左上肢血管超声检查：AVG动脉吻合口、AVG全段血栓形成，AVG动脉段及静脉段血管塌陷，静脉吻合口及支架内血栓形成。上臂头静脉血流通畅，束臂后内径4.2mm。上臂贵要静脉束臂后内径4.5mm，肱动脉内径：5.6mm。 右上肢血管超声检查：右上肢前臂血管呈网状，血管纤细。上臂头静脉束臂内径2.5mm，上臂贵要静脉束臂后内径4.2mm，肱动脉内径：4.2mm。 患者左上肢AVG闭塞合并AVG塌陷，先后多次行PTA治疗。与患者及家属沟通后期可能面临的情况，患者家属要求重新建立即穿型AVG。 术前行中心静脉血管造影检查： 左上肢上臂头静脉穿刺入路血管造影检查： 2、左侧锁骨下静脉汇入左侧无名静脉处呈典型“鸟嘴样”改变，最窄处内径约1.7mm。1、右侧锁骨下静脉呈双支，汇入右侧无名静脉处呈现典型的“鸟嘴样”改变，最窄处内径2.42mm。再次与患者家属沟通，患者目前双侧锁骨下静脉狭窄。需要先行锁骨下静脉狭窄PTA治疗，才能建立AVG。考虑患者经费情况，拟一次手术同时解决双侧锁骨下静脉病变，为后续血管通路保留资源、节约经费。在中心静脉PTA后，拟行左上肢肱动脉-贵要静脉即穿型AVG。1、常规消毒铺巾，麻醉起效后。穿刺左侧上臂头静脉，置入6F鞘管，肝素化后。沿鞘管置入0.035′超滑导丝，通过左侧锁骨下静脉、左侧无名静脉、上腔静脉后入下腔静脉。2、依次置入8mm*40mm及12mm*40mm高压球囊依次扩张，压力打至25atm，狭窄解除，维持60s。3、将导丝置入左侧腋静脉，单弯导管跟进行血管造影检查，左侧腋静脉通畅，左侧锁骨下静脉汇入左侧无名静脉处狭窄得到纠正。4、将导丝沿左侧无名静脉配合导管置入右侧无名静脉。导丝数次调整，无法进入右侧锁骨下静脉。5、对右侧上肢消毒铺巾，超声引导下穿刺右侧肘正中静脉贵要支，置入微穿刺套管针，拔除内芯，保留套管。沿套管置入1.5m的0.035′超滑导丝，顺血流方向，通过右侧锁骨下静脉。6、沿左侧上臂头静脉置换6F长鞘入左侧无名静脉，使用2.6m的 0.035′超滑导丝制作的简易抓捕器入左侧无名静脉后入上腔静脉。双侧导丝配合，抓捕器将右侧0.035′超滑导丝圈套拉入鞘管中。牵引通过鞘管，并从左侧上臂头静脉拉出，建立“牵张”导丝。7、沿左上肢体外的导丝依次置入8mm*40mm及12mm*40mm高压球囊依次扩张，压力打至23atm，狭窄解除，维持60s。8、经右侧肘正中静脉贵要支处套管行血管造影检查，右侧锁骨下静脉狭窄得到纠正，最窄处内径约6.60mm。9、重新将单弯导管置入左侧腋静脉行血管造影检查：左侧锁骨下静脉狭窄得到纠正，最窄处内径7.5mm。10、术后3小时，行左上肢肱动脉-贵要静脉即穿型AVG。术后次日，穿刺AVG行血液透析治疗。1、患者锁骨下静脉狭窄，需要先行锁骨下静脉PTA治疗后才能置入AVG，否则AVG的手术并发症几率会增加。2、患者双侧锁骨下静脉狭窄，虽然考虑可能与胸廓出口综合征有关。但复习患者既往行AVG闭塞PTA影像学资料，其左侧锁骨下静脉2月前无明显的狭窄，不除外其左侧锁骨下静脉重度狭窄与内膜增生有关。3、患者双侧上肢血管条件均可行即穿型AVG；但比较其中心静脉病变情况，优选左侧上肢行即穿型AVG。4、患者左侧锁骨下静脉重度狭窄，可以行球囊扩张治疗，也可行支架置入。但该处病变，裸支架效果不好；而覆膜支架，则可能会遮盖左侧颈内静脉汇入左侧无名静脉入口，影响后续的血管通路建立及脑部血液循环。5、患者左侧上肢AVG术后，继发左侧锁骨下静脉狭窄。不除外高流速、高压力的动脉血流冲击后增生病变。扩张右侧锁骨下静脉重度狭窄的意义在于后续建立右上肢血管通路时，可以考虑右上肢贵要静脉-肱动脉自体内瘘术。6、即使无置管史的患者，在行上肢AVG建立术时，仍建议行中心静脉造影检查，以减少手术相关并发症。尤其是左侧上肢行AVG术时，除了考虑胸廓出口综合征导致的左侧锁骨下静脉狭窄以外，还有可能会遇到左侧无名静脉受压综合征。更需要我们术前加以明确。7、即使建立了牵张导丝，经左侧上臂头静脉入路扩张右侧锁骨下静脉狭窄，操作仍要小心，尤其是球囊通过左侧无名静脉及右侧锁骨下静脉时，需要在DSA引导下缓慢通过，否则有血管破裂风险。
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