超声引导下“无痛PTA”解除AVF狭窄2例——中秋节手术记录

白GF，♀，61岁。

DN，ESRD，维持性血液透析19月。因为血管通路，一年多辗转延安－西安－榆林－清涧－榆林等多地。

2017.03.CKD5期，由右侧股静脉置管(延安)开始维持性血液透析，右前臂动静脉内瘘成形术(纵行切口，端端吻合)；2月后右股静脉置管流量不足，AVF评价狭窄，换为左侧股静脉置管(延安)继续透析，修复AVF(西安，弧形切口，端端吻合)；修复后3月内瘘仍然流量不足，再次行AVF修复(榆林，弧形切口，端端吻合)，术后即刻经AVF行血液透析14月(榆林制作好扣眼，回清涧经扣眼行血液透析)，内瘘流量不足2周，右上肢肿胀1周。

一、术前评估

患者的右前臂肿胀得像猪蹄儿，围绕引血的扣眼儿周围还散在着青紫瘀斑，最后一次的手术已经差不多做到了前臂的中部，三次手术的疤痕刻印在前臂。内瘘几乎摸不到震颤，仅能听到微弱的杂音。

超声检查，在用于引血的扣眼的皮下组织呈蜂窝状低回声影像，其下的瘘静脉几近闭塞。

血液流经那狭缝儿时变成了五彩血流信号。

此处头静脉内径不足1mm，难怪没有震颤。

短轴查看高速的血流。

长轴查看似乎更加直观。

超声证实了查体的情况，头静脉到了肘部主流由穿静脉汇入肱静脉，部分流入贵要静脉，上臂头静脉缺如。

二、麻醉镇痛

经内瘘同侧锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。

超声引导下精准注射，避免药物注入血管，避免损伤神经，紧紧围绕臂丛神经包绕注射，减少药物用量，安全有效。

三、PTA

从近肘部头静脉入路穿刺，逆血流介入，因为内瘘为端端吻合。

肿胀下面的狭窄，通过困难。

利用鞘芯帮助通过狭窄段。

肝素化。

0.035导丝通过病变，经过吻合口，进入桡动脉，到肱动脉。

导丝通过第一处狭窄。

用6mm球囊扩张。

预扩后血流信号。

导丝进入近吻合口附近头静脉的狭窄段。

预扩时明显有狭窄的切迹。

球囊曾加压力后切迹消失。

撤离球囊后内径接近4mm。

近吻合口狭窄解除，血流恢复。

原第一处狭窄预扩后，头静脉内径较前改善，但仅有2mm左右。

肿胀组织下方头静脉管腔内径约2mm。

再次扩张。

效果满意。

血流恢复。

留置鞘管，供术后即刻血液透析。

透析时血流量可轻易达300ml/min。

扣眼儿穿刺长处挺多，但是必需规范化处置，否则会导致内瘘狭窄、出血或血肿，以及感染等并发症。

建议术后局部理疗，帮助肿胀的吸收。

case 2:隔膜狭窄和瘤样扩张

冯zm，♀，44岁。

尿毒症维持性血液透析7年。

CKD5期，由右股静脉CVC开始维持性血液透析，同时行左前臂AVF成型（端端吻合），内瘘成熟后改经AVF透析至今。近2周瘘体膨大的静脉疼痛明显，主要是胀痛；内瘘透析流量无不足。

一、术前评估

左前臂动静脉内瘘整个前臂均瘤样扩张明显，近肘部头静脉迂曲，瘘体张力极高，瘘体震颤较弱，血管杂音主要位于吻合口和肘部正中。

近吻合口附近桡动脉内径约4.5mm。

吻合口约4.7mm。

超声检查发现肘部头静脉与穿静脉和上臂头静脉之间，即前臂瘤样扩张的头静脉流出道存在隔膜，导致流出道狭窄。

换个角度看看。

明显的五彩血流信号。

上臂头静脉中下1/3处以上血流信号不好，但是未发现明显狭窄和或隔膜。

桡动脉弯弯曲曲。

由深到浅呈Ω型状。

弯曲的桡动脉。

桡动脉呈“几”字袢。

短轴切面上显示两个动脉管腔。

桡动脉弯曲。

二、麻醉镇痛

选择内瘘侧锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。

局部消毒。

30ml～50ml注射器+100cm～150cm延长管+10ml一次性注射器的针头。

2％盐酸利多卡因10ml(规格5ml，100mg)+1％盐酸罗哌卡因10ml(规格10ml，100mg)+生理盐水10ml；注射12～15ml(要求注射25～30ml)

锁骨上臂丛神经阻滞麻醉超声影像。

注射麻药12ml～15ml，药液包绕臂丛神经。

三、PTA

选择前臂头静脉拐弯处入路，拟先处理肘部隔膜样狭窄，后翻转鞘，掉头处理鞘远心端头静脉以及吻合口病变。

6f桡鞘置入。

鞘经导丝引导通过了隔膜处，进入上臂头静脉管腔内。

用6mm球囊扩张肘部头静脉流出道隔膜样狭窄，起初可见明显的切迹，随着球囊压力增加，切迹很快消失。

预扩。

复扩。

隔膜消除，血流明显改善。

翻鞘回头成功。

导丝已经头静脉－吻合口，进入桡动脉，直至肱动脉。

近吻合口附近头静脉狭窄处切迹。

球囊头儿进入桡动脉太浅，则出现“西瓜籽效应”。

扩张效果很好。

吻合口附近头静脉修复后，再掉头评价肘部头静脉流出道血流情况，血流五彩信号消失，血流通畅。

近期所有上肢内瘘PTA，都是在超声引导锁骨上臂丛神经阻滞麻醉后进行，整个术中患者没有丝毫痛苦，术后也可以维持数小时镇痛效果；上肢肌力仅为一过性部分受阻，数小时后恢复正常。无痛PTA值得推荐。