【DCR专区 | 临床实践指南】美国结直肠外科医师协会痔病诊疗临床实践指南

Symphonizz0jez 2024-05-15 发布于江苏

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DCR专区

【DCR专区】为《中华胃肠外科杂志》与Diseases of the Colon & Rectum杂志和【聚焦DCR】翻译小组合作开辟的专栏，每个月与美国官网同步上线DCR杂志最新文章的中文翻译。

翻译：张昭天津市人民医院，周易明复旦大学附属华山医院，徐海霞江苏省中医院，俞旻皓上海交通大学医学院附属仁济医院

审校：张正国徐州市中心医院，吴炯上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。本指南不应被视为囊括了所有适当的诊疗方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终判断。

一

问题陈述

痔疮是一种血管结构，其起源于动静脉结缔组织通道，并流入上、下痔静脉。虽然痔疮根据其与齿状线的关系分为外痔和内痔，但二者相互汇通，经常共患。西半球和其他工业化社会中，痔的相关症状很常见。尽管公开的发病率数据差异很大¹，但痔病美国是最常见的需要药物和手术干预的疾病，每年有超过220万的门诊量²。大量多样的症状，被患者或转诊医生正确或不正确地归属于痔病。因此，重要的是识别导致肛门直肠主诉的症状性的痔，并对痔病过程的评估和管理有清晰认识。本指南涉及痔病管理中诊断和治疗的处理方法。

二

方法学

本指南指南建立在2018年出版的ASCRS“痔病诊疗临床实践指南”的基础上³。在PubMed（NLM）、Embase（Ovid）、科克伦图书馆（Wiley）中进行了全面检索，以寻找2017年1月1日至2023年8月1日发表的包括成年受试者的英文研究。检索策略是与健康科学研究图书馆员共同制定的，并使用主题词和关键词的组合来识别痔疮的主要文献。请参见附录1了解完整的检索策略。初步检索产生了2546项合格研究，在删除649篇重复文献后，筛选出1 897篇研究作为初始纳入。筛选摘要的相关性，留下320篇研究由5位合著者进行全文审查，所有冲突由第一作者解决。经全文审查后，168篇研究被排除；152项研究被纳入最终文章（图1）。使用Covidence系统综述软件进行摘要和全文筛选⁴。

三

证据的确定性

每项陈述推荐的最终推荐等级和证据级别由使用推荐、评价、制定和评估（GRADE）系统的等级确定⁵。证据的确定性反映了我们对效果评价的信任程度。来自RCT的证据一开始是高确定性的，而来自观察性研究的证据一开始是低确定性的。对于每个结果，证据被分为高、中、低或非常低（表1）。推荐可能受到偏倚风险、不一致、间接性、不精确性和发表偏倚的影响。当存在较大的量效关系时，可以提高来自观察性研究的证据的确定性。根据GRADE方法学，推荐被标记为“强”或“条件性”（表2）。当证据基础或治疗指南未达成一致时，由委员会主席、副主席和2位指定审阅者的一致评价确定结果。整个临床实践指南委员会对小组委员会提出的指南初稿进行审查。最终建议已由ASCRS执行理事会批准，并通过Disease of the Colon and Rectum杂志的同行评议。通常，ASCRS临床实践指南大概每5年更新一次。筹备该指南未接受任何资金资助，并且作者宣称本文没有利益冲突。本指南符合研究与评估指南鉴定（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）清单。

四

评估

1. 应进行特定疾病的病史采集和体格检查，强调症状的程度和持续时间以及危险因素。推荐强度：基于低质量证据的强推荐。

痔通常是临床性诊断。应从重点了解痔病的症状和便秘等危险因素的病史开始，随后进行专科检查⁶。内痔的主要症状是无痛便血；患者可能诉说存在间断性脱出。外痔可能因难以清洁而导致排泄物与会阴皮肤长时间接触并引起局部刺激。血栓性外痔表现为肛门边缘的疼痛、不可还纳的肿块。病史采集应重点关注症状的程度、连续性和严重性，包括出血、脱垂、肛周卫生问题，以及有无疼痛。还应详细记录纤维素摄入和排便习惯，包括频率、黏稠度和排便的难易程度，因便秘者存在痔病倾向^6,7。此外，还应了解之前的治疗干预措施。体格检查应包括肛周的视诊，包括静息状态和用力排便时。外痔可能在此时被发现。应进行指检以排除其他肛肠疾病并评估括约肌张力及其完整性。可以考虑进行肛镜检查以评估痔核解剖，排除肛管的其他病理学问题。

2. 对有症状的痔疮和直肠出血的患者进行完整的结肠内镜检查。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。

直肠出血不应自动归因于痔疮。虽然痔病是便血的最常见原因，但其他结直肠疾病如结直肠癌、炎症性肠病、其他结肠炎、憩室病和毛细血管畸形也可能导致直肠出血⁸。尽管大部分便血不因结直肠癌而发，但直肠出血被归因于痔病，也是漏诊结直肠癌的原因⁹。了解患者病史及家族史，进行充分的体格检查，有助于需进一步检查的高危人群的诊断。必要时需回顾既往肠镜检查报告。当初诊时未观察到明显的肛门直肠出血来源或伴有腹部症状，如腹部疼痛、膨隆、新发或进行性便秘时，患者应接受结肠镜检查¹⁰。对于治疗痔疮成功后仍有排便带血症状的患者，应进行进一步检查以解释出血的来源。同样，对根据共识指南应进行结肠癌筛查的患者给予适当的建议。

五

药物治疗

3. 对于有症状痔的患者，首选一线治疗方法是改变饮食和行为。基于中等质量证据的强推荐。

便秘和不良排便习惯（如用力、久坐和频繁排便）可能在有症状痔患者发病中起重要作用^6,7。对17项病例对照和两项队列研究的系统性综述表明，痔疮患者的便秘患病率显著高于对照组（OR=2.09，95%CI：1.27~3.44）¹²。增加纤维素和液体摄入量，可改善轻中度痔脱垂和出血症状^13-15。一项纳入7项随机研究，共378例患者的Cochrane综述，分为纤维素和非纤维素组进行对比。与非纤维素组相比。纤维素组出现持续性症状的风险降低了53%（RR=0.47，95%CI：0.32~0.68）。纤维素组的出血症状显著减少（RR=0.50，95%CI：0.28~0.89），但脱垂、疼痛和瘙痒的改善有限¹⁶。建议患者保持良好的排便习惯，如避免用力，缩短时间，这些行为与痔的发病高度相关^12,17,18。

4. 痔疮的药物治疗虽然存在异质性，但副作用小，有助于缓解症状。推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。

痔疮的药物治疗包括各种局部用药，如乳剂、软膏、泡沫和栓剂。其中大部分药物在药店即可购得，少数需凭处方获取。指导这些药物使用的数据有限，包括但不限于氢化可的松、苯肾上腺素、普拉莫辛和金缕梅。一项针对88名孕妇的小型前瞻性观察研究显示，1%氢化可的松醋酸酯和1%普拉莫辛盐酸盐泡沫复合物能有效控制晚期妊娠相关的痔疮疼痛、瘙痒和肿胀症状，即使在校正潜在的安慰剂效应后也是如此（P<0.001）¹⁹。值得注意的是，这种复合物在晚期妊娠中被证明是安全的，且对胎儿无不良影响²⁰。尽管含有麻醉剂、类固醇、润肤剂和消毒剂的软膏被广泛使用，但长期使用可能引起过敏或敏感化，且缺乏证据支持其长期有效性。

静脉活性药（又称静脉张力调节药物，Phlebotonics）是一类包括植物提取物（如黄酮）和合成化合物（如多巴酚丁胺）的异质药物，可用于治疗急性和慢性痔疮。虽然其确切作用机制未完全明了，这类药物主要通过加强血管壁、提升静脉张力、促进淋巴回流及正常化毛细血管通透性来发挥效果。一项对比静脉活性药与安慰剂的24项RCT（n=2334）的Cochrane系统综述描述了对瘙痒（OR=0.23，95%CI：0.07~0.79）、出血（OR=0.12，95%CI：0.04~0.37）、分泌物和泄漏（OR=0.12，95%CI：0.04~0.42）以及总体症状改善（OR=15.99，95%CI：5.97~42.84）的有益效果。鉴于痔疮通常无痛，同预期一样未观察到其对于疼痛的益处（OR=0.11，95%CI：0.01~1.11）²¹。

六

门诊治疗

5. 大多数有症状的I级或II级痔疮患者，以及部分对保守治疗无反应的III级痔疮患者，可以通过门诊手术得到有效治疗。胶圈套扎术被认为是最有效的门诊治疗方法。推荐强度：基于中等质量证据的强推荐。

胶圈套扎术

胶圈套扎术(Rubber band ligation, RBL)是通过在齿状线近端放置弹性胶圈，阻断痔柱（hemorrhoidal column）的血供，使得黏膜固定于黏膜下层，以缓解黏膜脱垂。2005年的一项纳入三项RCT的Cochrane综述（n=202）显示，与RBL相比，外科痔切除术与疼痛（相对风险度1.94，95%CI：1.62~2.33）和并发症（相对风险度6.32，95%CI：1.15~34.89）增加有关。²²一项比较RBL和其他门诊治疗的荟萃分析发现，RBL在治疗效果方面显著优于硬化疗法，而在并发症率方面无差异（p=0.35）。与接受RBL治疗的患者相比，接受硬化疗法（P=0.031）或红外凝固（P=0.0014）治疗的患者，更可能需要进一步治疗，尽管RBL引起的疼痛更加明显（P=0.03对比硬化疗法；P<0.0001对比红外凝固）。²³

在对2635名患者进行的一项单中心回顾性研究中，评估了RBL治疗I至IV级痔疮的效果。研究发现，在术后8周随访时，86.7%的患者无任何症状；22.5%的患者出现并发症，其中16.1%经历了疼痛，2.8%出现轻度至重度出血。两年后的随访显示，15.5%的患者报告症状复发，并接受再次RBL治疗（66.9%）或外科痔切除术（33.1%）。²⁴此外，来自美国和英国进行的两项成本分析研究指出，与外科治疗（包括痔切除术和痔动脉结扎术）相比，RBL更具成本效益。^25,26

会阴败血症是RBL的一个非常罕见但严重的并发症，表现为发热、剧烈的肛门疼痛、排尿困难、大便失禁以及恶心/呕吐。这些患者需要使用广谱抗生素并紧急进行麻醉下的检查。另一个罕见（约1%）的主要并发症是严重出血。²⁷胶圈在大约10~14天后会从痔疮黏膜脱落，留下一个可能导致出血的溃疡。2017年的系统综述建议，抗凝和抗血小板治疗可能增加术后大出血的风险。²⁸然而，一项最近的回顾性病例对照队列研究观察了在服用氯吡格雷的情况下，进行了153次结扎术的82名患者，发现在氯吡格雷组与非氯吡格雷组之间，每次放置胶圈的出血事件数量没有显著差异（3.7% vs. 2.7%，P=0.73）。²⁹但是其局限性在于其回顾性设计，以及无法捕获所有出血事件。在这些患者中，出血的风险应与血栓事件的风险进行权衡，临床上应考虑在可能的情况下暂停抗血小板和抗凝治疗。由于证据所限，暂停及恢复这些药物使用的时机尚不明确。在接受抗凝治疗的患者中，可以选择性地考虑使用其他治疗方法，如硬化剂注射疗法。

注射硬化疗法

注射硬化疗法（injection sclerotherapy，IS），即通过局部注射硬化剂引起痔疮组织的炎症和纤维化，进而使黏膜与黏膜下层通过疤痕紧密固定。最常用的硬化剂是5%苯酚溶液，用杏仁或植物油作为溶剂，其使用历史已有数十年。其他选择可能包括硫酸钠四十二烷、泡沫型聚多卡醇和硫酸铝钾与丹宁酸。根据2017年的一项系统综述，对I级痔疮患者进行注射硬化疗法后，69%~88%的患者出血症状得到缓解，而II级痔疮脱垂的解决率达到了90%~100%。术后24%~49%的患者会经历疼痛，0.90%~6%的患者会出现出血。出血复发的比例为1.5%~29%，而脱垂复发的比例为16%。²⁸

近期的一项非盲法、单中心的随机对照试验（n=120），比较了聚多卡醇泡沫硬化疗法（PFS）与胶圈套扎术（RBL）治疗I至III级痔疮的效果，显示两种方法在治疗成功率上相当（PFS 93.3% vs. RBL 85%，P=0.14）。PFS组的复发率显著低于RBL组（16.1% vs. 41.2%，P=0.004），无论RBL还是PFS复发后的治疗选择包括相应的另一种方法（即PFS或RBL）或手术。RBL组的并发症更为常见（30% vs. PFS的10%，P=0.01），且多为轻微。³⁰另一项针对2000名接受PFS治疗患者的前瞻性单中心研究报告称，4周随访时症状缓解率达98%。其中10.5%的患者在硬化疗法时正在接受抗凝或双重抗血小板治疗，其中2名患者出现了有临床意义的出血，需要住院、输血或暂停抗凝治疗。还有0.5%的患者因术后并发症（血栓形成0.4%和肛周脓肿0.1%）需要手术。³¹一项包括10个三级转诊中心183名患者的多中心、开放标签、单臂二期临床试验报告了类似结果。³²PFS治疗1年后的症状（如出血）总体改善成功率为95.6%。

红外线凝固

红外线凝固（infrared coagulation, IRC）是一种通过向痔施加红外线能量以诱导组织坏死及固定来治疗出血和组织脱垂的方法。2017年的一项系统综述分析了四项随机对照试验（共339名受试者），旨在评估IRC的疗效，其中一项RCT显示，在I级、II级和III级痔疮患者中，分别有78%、52%和22%的患者出血症状得到缓解。术后疼痛的发生率介于16%至100%之间，术后出血的发生率为15%至44%。²⁸另一项对比IRC与胶圈套扎术（RBL）的RCT（纳入133名患者）显示，一年以上的长期满意度在IRC组为80%，在RBL组为82%（P=0.39）。³³然而，相较于IRC，RBL处理后的疼痛更为常见且更为严重（视觉模拟评分[VAS]为5.5±3.7 vs. 3.3±3.3，P=0.018）。³³ 2022年的一项荟萃分析了对比IRC与RBL的九项RCT，发现在疗效、术后脱垂、复发及术后尿潴留方面两者之间无显著差异，但RBL术后的疼痛更加严重，而IRC术后出血较少。³⁴

七

紧急/急诊治疗

6. 特定的血栓性外痔患者可从早期手术切除中获益。推荐强度：基于低质量证据的条件性推荐。

关于血栓性外痔（EHT）的研究很少。手术可能优于非手术治疗，但非手术治疗的最佳时间段尚不明确³⁵。尽管大多数接受非手术治疗患者的症状最终都会缓解，但手术切除能够更快地消除症状、减少复发，并且维持更长的缓解期。一项研究纳入150名患者，并随机比较局部应用0.2%硝酸甘油、血栓切除术和痔切除术，结果表明与局部应用0.2%硝酸甘油（P<0.001）和血栓切除术（P<0.01）相比，第4天时痔切除术后的疼痛明显减轻。1个月随访时，各治疗组之间的症状缓解没有差异。1年随访时，与局部应用0.2%硝酸甘油（P<0.05）和血栓切除术（P<0.05）相比，痔切除术后的复发率和再干预率显著降低³⁶。一项回顾性研究纳入231例EHT患者，结果表明48.5%的患者接受了手术治疗，其中97.3%接受了血栓性外痔切除术或血栓切除术。其余51.5%的患者接受了饮食调整、软化大便、口服/局部镇痛以及坐浴治疗，手术组患者的症状缓解时间明显缩短（3.9天 vs. 24天，P< 0.001）³⁷。另一项研究对504例接受非手术治疗的EHT患者进行了回顾性分析，结果表明症状改善的中位时间为5天（范围，1~23天），症状完全缓解的中位时间为8天（范围，1~45天）³⁸。

八

手术治疗

痔切除术

7. 痔切除术通常适用于有症状的外痔或混合痔患者（III-IV级）。推荐强度：基于高质量证据的强推荐。

对于不能耐受或不适合门诊手术的内痔或伴有外痔的患者，痔切除术仍是一种有效的方法。可用多种手术器械进行开放式或闭合式痔切除术。一项系统荟萃分析纳入11项比较开放式和闭合式痔切除术的随机对照试验（n=1326），结果表明闭合式手术术后疼痛更少、切口愈合更快、术后出血风险更低³⁹。两种手术方式的术后并发症、痔复发和感染均相似。一项纳入5项研究的荟萃分析发现（n=318），闭合式痔切除术中应用双极能量装置比电刀更快、术后疼痛更少，术后并发症的发生率也无差异⁴⁰。一项纳入8项研究的荟萃分析表明（n=468），与应用电刀进行闭合式痔切除术相比，超声刀能够更早恢复工作、术后疼痛更轻、术后并发症更少⁴¹。一项纳入60例患者的随机对照试验比较应用超声刀和电刀进行闭合式痔切除术，结果表明术后疼痛评分和临床结局无差异⁴²。因此，需要权衡先进能量设备的额外成本和潜在的临床效益。

痔切除术后的严重并发症很少见，最常见的是术后出血（大多数研究为1%-2%）³⁹。据报道，急性尿潴留的发病率为1%-15%，并且是延迟出院的最常见原因⁴³。减少急性尿潴留风险的措施有减少补液量（低于750 mL）并应用适量的镇痛剂⁴⁴。长期并发症包括肛门狭窄和失禁。

多普勒引导下痔动脉结扎术

8.多普勒引导下痔动脉结扎术可用于内痔患者。与痔切除术相比，这种方法会减轻疼痛，但复发率会增加。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。

多普勒引导/辅助下痔动脉结扎术（hemorrhoid artery ligation，HAL）用配有多普勒探头的肛门镜来识别每个痔动脉，然后进行定点缝合结扎。优点是无需切除组织和减轻疼痛。HAL可与黏膜固定术联合治疗有症状的痔脱垂患者。总体上，HAL的前瞻性研究结果提示短期结果良好⁴⁵。一项系统综述评估了28项研究，共纳入2904例I~IV期的痔患者，结果表明复发率为3%~60%（总体复发率为17.5%，IV期痔复发率最高）。0~38%的患者术后需要口服镇痛药。术后并发症发生率较低，总出血率为5%，再干预率为6.4%，手术时间为19~35分钟⁴⁶。另一项回顾性研究纳入了1000例在同一机构接受HAL治疗的患者，并发症总发生率为6.8%，包括里急后重（3.1%）、尿潴留（3.1%）和出血（1.4%）。中位随访36月后，复发率为9.5%，其中7%接受了痔切除术⁴⁷。

HAL与其他治疗方法比较的结果变异较大。一项比较RBL与HAL治疗II /III期痔的随机对照试验中，RBL组的1年复发率为49%，HAL组的1年复发率为30%（OR=2.23，95%CI：1.42~3.51）。RBL组中有更多的患者需要额外手术来缓解症状（RBL组32%，HAL组14%，P<0.001）。尽管HAL组术后早期疼痛比RBL组更严重，但两组之间的复发率、症状评分、并发症、生活质量和失禁评分相似。就每个质量调整生命年的增加成本而言，HAL比RBL更贵，并且缺乏成本效益⁴⁸。

一项系统综述纳入16例随机对照试验（n=554），这些研究将HAL与吻合器痔固定术（stapled hemorrhoidopexy，SH）治疗II-IV期痔进行了比较，结果发现与SH组相比，HAL组的平均疼痛评分更低（2.0 vs. 3.3; P=0.002）。然而，与SH组（6.9%）相比，HAL组（13.2%）的复发率显著增高（OR=1.93，95%CI：1.07~3.51）⁴⁹。两组在术后并发症、重返工作时间或患者满意度方面没有差异。另一项随机对照试验比较了法国22家医院应用HAL术和SH术治疗的393例II/III期痔患者，结果表明虽然两组的镇痛需求没有差异（37% vs 44%，P=0.17），但HAL组术后第二周疼痛评分低于SH组（1.3 vs 1.9，P=0.01）。术后6个月HAL组的复发率高于SH组（25.1% vs. 13.8%, P=0.049）。术后12个月两组在疼痛、镇痛需求、生活质量或患者满意度方面没有差异⁴⁵。

在一项对80名患者进行的多中心随机对照试验中，将用于治疗III/IV期痔的HAL与痔切除术（excisional hemorrhoidectomy，EH）比较，结果表明与HAL组相比，EH组有更多的患者在术后第二周仍需要口服NSAID止痛药（87.8% vs. 53.8%；P=0.002）⁵⁰。两组在术后并发症、重返工作时间或患者满意度方面没有差异。术后2年，两组之间的复发率、并发症、生活质量或患者满意度也没有差异⁵¹。一项纳入98名患者的单独随机对照试验，通过比较 HAL 和 EH发现各组之间1年随访时的症状评分没有差异，但HAL组术后1年脱垂复发率显著增高（59% vs. 31%；P=0.008）⁵²。

9. 鉴于疗效甚微且风险较大，不建议将吻合器痔固定术作为内痔的一线手术治疗方法。推荐强度：基于中等质量证据的条件性推荐。

吻合器痔固定术（SH）使用环形管状吻合器装置，通过切除齿状线近端黏膜下层组织形成黏膜对黏膜吻合，从而实现肛垫的头侧固定和供血动脉的阻断。虽然这种方法对脱垂性内痔有效，但它并不能解决外痔的问题。早期的队列研究和小型非随机试验结果显示，与痔切除术（EH）相比，SH可减轻患者术后疼痛并加快康复。在一项由777名患者随机接受SH或EH治疗的试验中，接受SH治疗的患者于术后6周内疼痛更轻，生活质量更高（P=0.02）。然而，与SH组相比，EH组术后24个月出现复发症状的患者明显更少（OR=2.96；95%CI：2.02~4.32），出现腹胀和肛门失禁比例较低（P=0.01），且生活质量更高（P=0.03）⁵³。一项Cochrane系统评价指出，与接受EH治疗的患者相比，接受SH治疗的患者痔疮复发率明显更高（12项试验，955名患者，OR=3.22；95%CI：1.59~6.51）⁵⁴。此外，接受SH治疗的患者在随访的任意时间点主诉脱垂症状的比例明显更高（13项研究，1191名患者，OR=2.65，95%CI：1.45~4.85）。与接受EH治疗的患者相比，接受SH治疗的患者也更有可能需要额外的手术治疗（8项研究，553例患者，OR=2.75；95%CI：1.31~5.77）。如果将所有症状都考虑在内，接受EH手术的患者在随访中更有可能无主诉症状（12 项试验，1097名患者，OR=0.59；95%CI：0.40~0.88）⁵⁴。在另一项对98项研究共7827名接受各种手术方式治疗痔疮的患者荟萃分析的系统性综述中，结果显示接受SH手术后患者痔症状复发的几率明显高于接受痔切除术患者（OR=2.62；95%CI：1.83~3.75）⁵⁵。同样，一项针对86名因3度痔脱垂接受SH术的患者进行10年随访的回顾性系研究显示，39%的患者复发痔脱垂，8%的患者主诉有肛门气体漏出（轻度失禁），68%的患者表示疗效满意⁵⁶。另一项包含194名患者的回顾性研究也同样指出SH术后痔脱垂的远期（术后12年）复发率为41%，但总体肛门失禁率高达39%。尽管如此，仍有81%的患者对治疗效果表示满意⁵⁷。

除上述报道的预后结果外，SH还有几种特殊并发症，包括直肠阴道瘘、钉合线出血和吻合口狭窄。一项对784篇研究共计14232名接受SH手术的患者的系统性回顾发现，并发症的中位发生率为16.1%，其中有5例死亡病例⁵⁸。2000年至2009年间，SH术后直肠穿孔的病例报道达40例，其中35例接受腔镜下粪便转流术，1例接受低位直肠前切除术。尽管进行了手术治疗和抢救，最终仍有4例死亡⁵⁹。

九

致谢

作者感谢范德比尔特大学Annette和Irwin Eskind生物医学图书馆的 Rachel L. Walden, MLIS 在文献检索和COVIDENCE方面的协助。

滑动阅读参考文献

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学习目标：

1) Understand the recommended evaluation of patients presenting with symptomatic hemorrhoids

2) Define medical management of hemorrhoidal disease

3) Understand the effectiveness of in-office hemorrhoid treatments

4) Identify patients appropriate for surgical management of thrombosed external hemorrhoids

5) Understand the risks, benefits and effectiveness of surgical options for hemorrhoids

课后习题：

1) A common symptom of internal hemorrhoids includes:

a. Local irritation from difficulty with perianal hygiene

b. Painful bleeding

c. Painful external lump

d. Prolapsing mucosa at the anal verge

2) External hemorrhoids often present as:

a. Local irritation from difficulty with perianal hygiene

b. Painless bleeding

c. Prolapsing mucosa at the anal verge

d. Reducible lump in the anal canal

3) Which of the following is associated with increased risk of developing symptomatic hemorrhoids:

a. Daily bowel movements

b. High fiber diet

c. Soft, formed stool

d. Straining with stool evacuation

4) Physical examination when evaluating hemorrhoids should always include:

a. External inspection alone

b. Digital rectal exam

c. Anoscopy

d. Commode examination

5) A 35-year-old man presents with intermittent rectal bleeding. On anoscopy he demonstrates Grade 2 internal hemorrhoids with recent stigmata of bleeding. In this patient, endoscopic evaluation is recommended:

a. For routine colon cancer screening

b. If he reports a family history of colon cancer in a second degree relative

c. To confirm the diagnosis of internal hemorrhoids

d. To evaluate persistent hematochezia after multiple banding procedures

6) Fiber supplementation can improve which of the following hemorrhoid related symptoms:

a. Anal pruritis

b. Painful bowel movements

c. Prolapsing tissue

d. All of the above

7) Compared to rubber band ligation, sclerotherapy:

a. Can be performed in office

b. Causes increased post-procedural pain