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痔病是临床上常见的肛肠疾病，不仅我国如此，在欧美国家亦如此。 近几十年来，得益于指南方法学的提出、完善及临床医疗技术的进步，各国的学会针对痔病诊疗的方方面面，制定了相应的指南。 今天，让我们综合解读《中国痔病诊疗指南（2020）》、美国结直肠外科医师学会（American Society of Colorectal Surgeons，ASCRS）于2018年发布的《痔病管理临床实践指南》（下称2018 ASCRS实践指南）和欧洲结直肠病学会(ESCP)发布的2020版《痔病治疗指南》（下称2020 ESCP治疗指南）这三份指南，了解其中的“大同小异”，把握痔病的诊疗规范。 痔病患病率 痔病很常见，患病率普遍较高 我国专家学者曾进行了两次比较大规模的痔病流行病学调查。 最早的一次流行病学调查开始于1975，调查时间长达22年，该流行病学调查得出的结果是：肛肠疾病的总患病率为59.1%，而痔病的患病率为51.56%，占肛肠疾病的87.25%。 第二次痔病的流行病学调查发生于2013年到2014年，跨越了我国31个省份，该调查发现肛肠疾病的总患病率为50.10%（城市占比要比农村的高），而痔病的发病率为49.14%，占肛肠疾病的98.09%。 对比这两次痔病的流行病学调查数据，《中国痔病诊疗指南（2020）》指出：我国肛肠疾病的总患病率有所下降，但是，痔的患病率反而是上升的。 再来看看欧美国家痔病的患病情况。 2018 ASCRS实践指南提到：痔病是美国最常见的疾病之一，每年的门诊患者超过220万。 2020 ESCP治疗指南则提到：痔病是最常见的肛肠疾病之一，患病率4.4%~45%。 痔病诊断 以临床症状为主，进行专科检查 痔病的临床诊断从病史采集开始。 痔病症状繁杂，多数会影响患者的生活质量，详细的病史采集是明确诊断的重要手段，可帮助医生选择合适的治疗实际、制定正确的治疗方案。采集完病史后，需进行专科检查。对于上述两点，三份指南观点一致，且均推荐采用Goligher分类法对内痔进行分类。  不过，就侧重点而言，三份指南略有不同。 2018 ASCRS实践指南重点强调要了解出血、脱垂等症状以及便秘等危险因素的严重程度和持续时间，如便秘，而对于有痔病症状和直肠出血的患者，可选择性使用结肠镜检查；《中国痔病诊疗指南（2020）》及2020 ESCP治疗指南则认为在常规肛门指诊之余，还需要对整个肛管进行硬质肛门镜或直肠镜等可视化检查，以便明确诊断、判断痔病的严重程度，同时排除其他肛门病变。  痔病治疗 保守治疗为主，其次才是手术治疗 无论外痔、内痔、混合痔，还是特殊痔患者，治疗上都以保守治疗为主。治疗无效，方选择手术治疗，且围手术期可联合多种药物治疗。 保守治疗包括坐浴、磁疗、饮食疗法、缓泻剂、静脉活性药物治疗、局部外用药、镇痛药、传统中药等。 坐浴和磁疗 三份指南均缺乏随机临床对照研究支持其有效性的证据，故没有纳入推荐意见。 饮食疗法 《中国痔病诊疗指南（2020）》指出：膳食纤维和纤维素类缓泻剂可减轻痔症状和减少出血，应鼓励痔病患者摄入足够的膳食纤维；2018 ASCRS实践指南指出：对有症状的致病患者，主要的一线治疗方法通常是改变饮食，包括摄取足够的水和纤维，并就排便习惯提供咨询；2020 ESCP治疗指南则“鼓励健康的生活方式，例如充足的饮水、健康的饮食和适当的体育活动”。  缓泻剂 《中国痔病诊疗指南（2020）》将纤维素类缓泻剂纳入推荐意见；2018 ASCRS实践指南未推荐；2020 ESCP治疗指南推荐纤维缓泻剂可减少痔病患者的出血风险。 静脉活性药物 三份指南均表示推荐，其中《中国痔病诊疗指南（2020）》将柑橘黄铜片（纯化微粒化黄酮成分，MPFF）作为首选的静脉活性药物推荐用于治疗Ⅰ~Ⅳ度痔患者，同时MPFF还被推荐作为辅助药物用于器械疗法和手术疗法。  局部外用药 2018 ASCRS实践指南和2020 ESCP治疗指南均无推荐，《中国痔病诊疗指南（2020）》则推荐含硫糖铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状。 镇痛药 《中国痔病诊疗指南（2020）》建议使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如MPFF及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔病患者改善术后症状；2018 ASCRS实践指南无推荐；2020 ESCP治疗指南指出：NSAIDs和非阿片类镇痛药可以用来缓解疼痛。 传统中药疗法 显然2018 ASCRS实践指南和2020 ESCP治疗指南未提及，而《中国痔病诊疗指南（2020）》明确指出：一项分析了9个临床试验的Cochrane综述将传统中药分为专利草药和人工合成化合物两类。这些中药被报道可减轻痔的部分症状，对症状性痔的治疗是有效的。  保守治疗无效的前提下，可选择手术治疗。目前，国内外开展的各种痔切除术大多基于两种术式演变——Milligan-Morgan手术（创面开放式）和Ferguson手术（创面闭合式）。 《中国痔病诊疗指南（2020）》结合2018 ASCRS实践指南和2020 ESCP治疗指南等国外指南，推荐痔切除术适用于Ⅲ~Ⅳ度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者（1A）。 值得关注的是，近年来痔病的器械治疗方法有较大更新。 《中国痔病诊疗指南（2020）》明确指出：保守治疗无效的Ⅰ~Ⅲ度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌症的Ⅳ度内痔患者，建议采用胶圈套扎法，也可考虑注射疗法，如消痔灵、芍倍、50%葡萄糖溶液、15%氯化钠溶液等。  2018 ASCRS实践指南称：大多数Ⅰ、Ⅱ度内痔患者和部分Ⅲ度内痔患者在内科治疗失败时，均可采用胶圈套扎法、硬化疗法、红外线凝结（IRC）等治疗方案。 2020 ESCP治疗指南也提出：胶圈扎套疗法应在Ⅰ~Ⅲ度内痔患者中进行；而硬化剂注射可用于Ⅲ度Ⅰ~Ⅱ痔病患者。  综合《中国痔病诊疗指南（2020）》、2018 ASCRS实践指南和2020 ESCP治疗指南这三份业界权威指南，不难发现，尽管痔病的患病率仍在不断攀升，但对于该病的诊断和治疗，国内外医学界皆取得了长足的发展。 且让我们顾全大“菊”，科学而精准地掌握痔病诊疗规范！ |
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来自： Symphonizz0jez > 《指南共识》
