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案例再现 基本资料：患者，女，年龄：60+岁。入院诊断：乳腺癌。 发现经过：2021-10-20，患者诉输液港敷贴固定边缘皮肤发痒，已自行将敷贴边缘揭起。护士发现后，将敷贴揭开，并拔了输液港无损伤针，见敷贴下已有水疱形成，其中一处疱皮已发生撕脱。见下图。
图源：作者提供 由于患者正在放疗中，胸壁皮肤比较敏感，不能使用胶带，也不能使用对皮肤有刺激的消毒剂。虽然采用了各种办法进行换药处理，但皮肤破损却越来越严重，最终只能通过外周静脉留置针来静脉化疗给药。 下面我们一起来看处理过程： 1.嘱患者处半卧位，充分暴露胸壁皮肤，局部用生理盐水棉球轻轻蘸洗，切勿用力擦洗以免加重皮肤损伤；
图源：作者提供 2.取银离子油纱敷料覆盖在破损处，外用无菌纱布覆盖，再用低致敏胶带固定。注意胶带固定点避开左侧胸壁放疗区域，尽量落在正常区域的皮肤上。
图源：作者提供 3.取方丝巾一条，将右侧乳房包裹后托起，在颈部打结固定。见下图。
图源：作者提供 后续追踪：经过上述方法换药三天后评估，皮肤破损症状未再加重，继续按上述方法换药直至皮肤愈合。
图源：作者提供 案例小结：该病例为笔者所在病区遇到的MARSI中最严重的病例。处理过程中大家想方设法，包括给患者换药时采用何种卧位合适？考虑到患者下垂的乳房会加重张力性损伤的发生，想到了采用丝巾来托起乳房等办法。在后续处理过程中，局部用0.9%氯化钠注射液进行伤口清洗，内层用银离子油纱敷料+外层无菌纱布进行固定，再用丝巾将右侧乳房托起包裹以避免重力作用导致张力性损伤的发生，最终取得了满意的效果。 下面，我们通过文献复习来了解医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）的风险因素及预防处理措施。 MARSI的预防及处理 一、MARSI的定义 医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）是指去除医用粘胶后出现红斑或其它如水疱、大疱、糜烂或撕裂等皮肤异常，且症状持续时间超过30分钟。包括机械性损伤、接触性皮炎及其他3种类型。 二、MARSI的风险因素 肿瘤患者在经IVPA静脉给药过程中，植入部位需每周插针、维护，患者局部皮肤反复暴露于医用黏胶剂，导致表皮剥脱、张力性损伤/水泡、皮肤撕脱、刺激性/过敏性皮炎等不同程度的医用黏胶相关皮肤损伤。 研究发现，营养不良会导致表皮渗透性变差，削弱皮肤的屏障功能，BMI≤18.4 kg/m2的肿瘤患者更容易发生MARSI；与无过敏史患者比较，有过敏史患者更容易发生MARSI；化疗会导致骨髓抑制，尤其是白细胞计数下降，导致免疫力和皮肤抵抗力下降，引发炎症反应，增加MARSI发生的风险；放疗是利用放射线损伤肿瘤细胞转录，抑制肿瘤细胞分裂和生长，导致细胞凋亡，从而杀死癌细胞，有放疗史的恶性肿瘤患者发生MARSI 的风险增加；皮肤毒性是使用分子靶向药物的主要副反应之一，使用分子靶向药物能增加MARSI的发生风险。 总之，由于化疗或放疗及疾病自身特点，肿瘤患者易发生皮肤水份及油脂代谢紊乱，MARSI风险增加，导致患者瘙痒和疼痛不适、增加敷料使用成本和护理负担、住院时间延长、影响患者治疗和健康相关生活质量。 三、MARSI的评估与预防 MARSI严重影响肿瘤患者治疗安全、经济社会成本及健康相关生活质量。为预防并避免恶性肿瘤患者在使用输液港期间MARSI的发生，护士需做好护理评估，并落实相应的护理措施。 评估时机：患者入院时、输液港医用黏胶应用和移除前、每班交班时，护士进行MARSI风险评估。 🔸评估内容： 1.评估患者MARSI内在和外在的风险因素，包括年龄、脱水、营养不良、皮疹、使用类固醇药物、免疫抑制剂、化疗、放疗等。 2.全面评估患者皮肤颜色、温度、弹性、完整性、湿润度。 3.评估患者已知/疑似的消毒剂、医用黏胶过敏史。 🔸MARSI预防： 1.皮肤准备：使用70%乙醇和大于0.5%聚维酮碘皮肤消毒，充分待干1.5~2min。 2.敷料选择：在风险评估的基础上，合理选择敷料。针对存在MARSI内在或外在风险因素、输液港医用黏胶过敏史患者，使用IV3000透明敷料或水胶体透明贴。
图源：作者提供 3.皮肤保护屏障：针对输液港医用黏胶过敏史患者，使用皮肤保护屏障（3M液体敷料）。 4.敷料正确应用： ▪️插针或更换无损伤针、粘贴敷料时，予以患者半卧位（床头抬高30~60°）或坐位。 ▪️以穿刺点为中心塑形、将敷料轻轻向无损伤针中间聚拢，实现无张力粘贴，高举平台法固定。 5.敷料安全揭除：移除敷料时，先松开敷料边缘、沿毛发生长反向0度移除、移除后去除多余黏胶。 6.培训教育：护士掌握输液港MARSI预防护理标准及常规。 7.患者教育：患者/照护者知晓正确的皮肤护理程序，能积极主动识别和报告MARSI相关症状。向患者强调输液港使用期间不宜做剧烈运动，避免高温下活动，避免汗液浸渍，室温以及着装薄厚要适宜。应推荐女性患者使用纯棉、透气、宽肩带内衣。 输液港敷贴固定要点 1.选择适宜贴膜后，抬高患者床头约30-60度角，上肢外展，使局部皮肤充分舒展扩张，非主力手三点固定输液港港体，主力手持针垂直刺入港体，回血通畅。
图源：作者提供 2.无损伤针插入后，针柄左右可采用“Ω”塑形方法，贴膜先粘贴于针柄处，再左右两边按针柄形状塑形固定，对于蝶翼无损伤针，可抬高蝶翼内面塑形，防止蝶翼向上回弹牵拉贴膜。
图源：作者提供 3.最后再上下两边“Ω”塑形，塑形时要抬高无损伤针延长管至针柄高度，按此形状粘贴贴膜，密闭插针处无菌区，切勿直接下按再塑形导管固定于皮肤表面，防止其向上回拉损伤局部皮肤。 4.延长管可自然盘曲于贴膜表面并固定，减少延长管二次固定于皮肤表面所造成的不适，并防止延长管过长给患者造成的不适。
图源：作者提供 1.吴喻，陆雁，等.恶性肿瘤患者置入输液港后发生医用粘胶相关性皮肤损伤风险预测模型的构建.交通医学，2024，38（1）. 2.曹磊，谢玲玲，等.输液港使用中局部皮肤瘙痒或破损原因分析与护理改进措施的探讨.实用临床护理学电子杂志，2020，5（20）. 3.蒋书娣，彭顺仙，等.化疗患者完全植入式输液港医用黏胶相关性皮肤损伤预防的证据总结、审查结果及策略分析.现代临床护理，2023，22（2）. 4.柯尊兰，刘婵娟，等.植入式静脉输液港皮肤重度过敏患者的护理体会.实用临床护理学杂志，2019,4（12）. 5.孙娟，卢怡，等.3M 液体敷料在乳腺癌输液港植入患者皮肤护理中的应用.当代护士，2018，25（22）（上旬）. |
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