腹前壁切口疝的修补

PART.01

位置

由于手术切开腹壁的原因，因此腹壁各个部分都可能出现疝。通常位置如下：

• 上腹部正中线；

• 脐；

• 下腹部正中线；

• 外上腹部；

• 外下腹部；

• 耻骨上；

• 腰。

PART.02

病因学和致病因素

• 肥胖；

• 手术：伤口裂开、感染，较差的解剖知识和技巧；

• 怀孕；

• 劳损或剧烈咳嗽；

• 腹压高；

• 胶原合成（酶溶解）；

• 多尿症；

• 营养不良；

• 腹水；

• 伴随类固醇治疗。

PART.03

术前评估和治疗

• 如有必要，进行CT扫描，胃肠和小肠全面检查，钡灌肠等。

• 如有必要，进行肠道准备。

• 术前12小时和1小时分别用氯己定或六氯酚清洗腹壁皮肤。

• 备皮。

• 手术前和术后第1个24小时内给予静脉用抗生素。

PART.04

术中对策

主要依据缺损的大小对缺损处施行关闭。推荐如下方法：

• 非常小或小（2cm以下）：用1号线以两层组织关闭缺损处。

• 大于2cm：用补片关闭。

（1）微小缺损（2cm以下）

步骤1：通过椭圆形切口切除瘢痕（图1）。

步骤2：解剖缺损两侧皮瓣和皮下组织直到腱膜区域，距缺损边缘3~4cm（图2）。

图1 切除瘢痕

图2 解剖缺损两侧组织

步骤3：如可能，避免打开疝囊；如不能，切除疝囊和所有瘢痕及薄弱组织。

步骤4：可用1号 Prolene线连续或间断缝合，距离疝环2~2.5cm，横向和纵向关闭后层和前层，另外也可用重叠缝合关闭缺损。

步骤5：按层次关闭缺损。

（2）大于2cm缺损

对于大于2cm缺损，Kugel法获得较高推荐：它在腹壁肌层深面和腹膜间移植巨大补片（图3~图5）。Kugel 补片可以用到，这个产品的优点在于其“口袋效应”，不管通过缝合还是腔镜下固定都很容易将其附在筋膜上。

图3 躯干矢状位结构 显示两个腹膜外间隙用来放置修补巨大疝的补片。虚线1.在下腹壁可用的筋膜后腹膜前间隙；虚线2.用在脐以上腹壁的腹直肌后间隙

图4 上腹壁水平面的图解 在腹直肌后间隙用网状补片（虚线）

图5 下腹壁水平面的图解 在筋膜后、腹膜前间隙用网状补片（虚线）

步骤1：使用补片，两层修补，缝到后面的腹横筋膜。

步骤2：用 GoreTex缝合或用2-0 Prolene线间断缝合法，将补片缝到浅层筋膜（图6）。

图6 补片修补法

步骤3：放引流管，另开口引出，并用缝线固定引流管。

注意事项

• 去除感染的补片后，用生物补片（如猪皮或者人尸体的皮肤）来替代不可吸收的补片。在一年内再次手术修补这些病人的复发疝。

• 放置补片后，间断缝合是必要的，最少以2cm的间距缝合固定补片和筋膜。

• 当用腹腔镜放置Kugel 补片时，固定钉应该塞人补片的前网袋中，以便周圈将补片固定在筋膜上（图7）。

图7 放置补片

• 要勤于在腔镜下查看修补情况，必要时要进行更牢固的固定。

• 尽管有医生认为仅单凭腹压就可保持补片的位置，但作者认为还是将补片固定几针为好。大补片一般只能固定在如下位置：

1. 上腹部：肋弓，外侧的扁平肌肉或腹直肌鞘。

2. 脐：肋弓的低点；髂前上棘，如可能，外侧的扁平肌肉或腹直肌鞘。

3. 下腹部：半环线，耻骨韧带，Ratzius间隙，外侧的扁平肌肉或腹直肌鞘。

4. 外上方：肋弓；髂前上棘，如可能，腹直肌鞘、扁平肌相应的腱膜或外侧的扁平肌肉。

5. Spigelian：缺损的解剖闭合；记住，补片放在腹外斜肌腱膜下面。

6. 外下方：髂嵴，两侧的Cooper 韧带，腹直肌鞘或外侧的扁平肌肉。

7. 腰（两侧）：腹外斜肌，背阔肌或髂嵴，可使用双层补片。