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81岁的S老先生这次来，脸上的红色淡了好多。他微笑着说，现在小便增加了，头晕少了，脚酸软也好多了，走路已经不偏了。 3个月前，他在女儿的陪同下，步履蹒跚地来到我诊室。他体型中等，身高170cm，体重70kg，皮肤细腻白润有光泽，眼袋较大，脸色红红的，像喝醉了酒，嘴唇紫，双手震颤，以左手为重。舌嫩红胖大，苔中后部黄腻，脉弦大。 他说起话来，慢条斯理：“曹医生，我最近一吃东西，就感到胸闷、肚里发胀，没有饥饿感，走路会喘，有点心慌，而且走路有点偏，”他轻咳了两声，又说：“有时会咳嗽，没什么痰，脚底总觉得凉，小便有点少，大便还可以，睡觉是吃艾司唑仑的......”我盯着他的脸：“你的脸总是这么红吗？”“是的，红了很多年了。”他淡淡一笑。 他有高血压20年，肝囊肿30年，双侧颈总动脉斑块形成。九年前，曾因大口喘气，入院检查。心超提示，二尖瓣关闭不全伴左房增大，主动脉瓣关闭不全伴左室增大，以及轻度肺动脉高压。之后，一直服西药沙库巴曲缬沙坦钠片，硫酸氢氯吡格雷片，匹伐他汀钙分散片治疗。两年多前复查心超，除了之前的2个瓣膜的诊断，还见少许心包积液，已无肺动脉高压。近日检查心功能指标NT-proBNP：1642，明显增高。 做腹诊，腹力中等，叩之有明显气声。结合本次主诉“一进食就胸闷腹胀，没有饥饿感”，脑海中跳出一句话，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。这两方，均可用于消化道疾病或心血管疾病。有是证，用是方。于是，我开出处方：茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。 药后复诊，他的胸闷腹胀、气喘、心慌，均有明显好转，饥饿感恢复了，食欲改善了，舌苔也变薄了，小便也稍微多了些。 老先生思路清晰：“曹医生，我吃了你的药，感觉很好。现在，想请你再帮我解决走路偏的问题。我有时会头晕，两条腿酸软、沉重，走路没有力。”他女儿是中医爱好者，在旁边补充道：“我爸之前有一次起床时，头晕目眩，吃了我开的真武汤10剂，就好了。” 真武汤证，虽也有浮肿貌，或肢体震颤，步态不稳，以及头晕、心悸、乏力、多汗等证。但其面色多黄或黄黑，无光泽，且全身皮肤干燥粗糙，与本案患者不符。我略感迟疑，但一时也想不出更好的方，就勉为其难地合上了真武汤。但后来证实，此方效果并不好。 一个月后，我的恩师黄煌教授来到江阴，开办经方培训班。患者趁着难得的机会，求诊于黄煌教授。黄教授在详尽了解病史、仔细查体之后，说道：“面翕热如醉状......与桂苓五味甘草汤，治其气冲。”他开出处方：桂苓五味甘草汤，合茯苓杏仁甘草汤，合橘枳姜汤。 坐在一旁的我，恍然大悟，是呀，我当初怎么就没想到，桂苓五味甘草汤这张方呢？ 服药半月后，S老先生独自来到了我的诊室。他告诉我，现在小便量明显增多，头晕也很少发作了，下肢的酸软沉重感明显减轻，走路已经不偏了。人觉得轻松了许多，腹中只有轻微的气声，脸上的浮红也褪去了大半。他感到很满意。 桂苓五味甘草汤，仅四味药：桂枝、茯苓、五味子、甘草。它是一张古代的平喘固脱方，适用于以咳逆上气、心悸、头昏、多汗为特征的疾病。其经典原文为：青龙汤下已......手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状......小便难，时复冒者。 S老先生患有高血压、心脏瓣膜病、心功能不全。其人面色浮红，面目浮肿，经常头晕，易于咳嗽气喘，下肢无力，走路偏，足底凉，双手震颤，小便量少。以上抓手，与原文中的经典方证，较为接近。其中，尤以面色浮红如醉，即“面翕热如醉状”，为主要着眼点。 他的面色浮红，头晕，易于咳嗽气喘，双手震颤，均可看作是“气从小腹上冲胸咽”的表现，符合桂苓五味甘草汤证。 他进食后的腹胀，以及腹中叩击有气声，则是“胸中气塞”的表现，符合茯苓杏仁甘草汤及橘枳姜汤证。 三方相合，则上冲之气逆得降，胸腹之水气得消。 对于心功能不全，临床可以使用的经方还有很多，如四逆汤、真武汤、桂枝茯苓丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、生脉散、枳术汤，以及五苓散、茯苓饮、苓桂术甘汤等等。这些方，均可不同程度地减轻患者的各种不适症状，提高他们的生活质量，从而延长他们的寿命。 如何鉴别使用？老祖宗早已告诉我们一条真理，那就是，方证相应！ |
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