CCBPA 2024丨邹洪斌教授：腹膜透析导管相关感染的诊治

编者按

腹膜透析（PD）导管相关感染是PD患者的严重并发症，是PD导管拔除和腹膜炎发生的重要危险因素，严重影响PD患者预后，易导致不良临床结局如PD相关腹膜炎、住院、转入血液透析（HD）和死亡等。目前，PD导管相关感染防治的最佳方法仍不明确，其危险因素和发病机制也是未来的研究方向。为改善PD患者导管管理策略，来自吉林大学第二医院的邹洪斌教授在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会上，总结并详细介绍了目前腹膜透析导管相关感染的诊治策略。

邹洪斌教授现场报告

一、全球终末期肾病患者透析治疗现状

近年来，我国终末期肾病发病率逐年增长并且增幅加快，透析患者人数也随之快速增长，2022年度中国大陆地区透析统计数据显示，血液透析总患病率为597.7/每百万人，腹膜透析患病率为99.47/每百万人。目前全世界约有25万腹透病人，占替代治疗的12%，欧美地区仅7%-10%的终末期肾病患者使用PD治疗，中国大陆PD占比16%，中国香港腹透患者多，约占74.6%，中国台湾则仅有8.7%（图1）。

 

图1.全球终末期肾病患者透析治疗现状

近年来，中国终末期肾病腹透治疗需求日益增长，全国腹膜透析病例信息系统登记医院已有1 330家，登记在透病例数为140 544例。目前，在我国肾科专业医护人员经过数十年的共同努力下，PD管理也已取得显著成效与进展。

二、腹透导管感染相关并发症

目前中国是全球透析患者数量最多的国家，尽管相较于血透治疗，腹透为居家治疗，操作安全、简便，能够减少交叉感染，受到较多业内专家的推荐，然而在现实中，血透患者比例超过八成，显著多于PD患者。腹透并发症可能是血透和PD比例相差较多的主要原因，其中，腹膜透析导管相关并发症是导致PD治疗失败的主要因素。

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导管出口感染和隧道感染

导管出口部位感染（ESI）发病率为0.1-1.2次/患者年，通常定义为皮肤与导管出口处的表皮界面存在脓性分泌物，伴或不伴导管-表皮交界处的皮肤红斑。在没有脓性分泌物的情况下，其他炎症体征，如红斑、压痛、肿胀、肉芽肿或结痂是不足以明确诊断出口部位感染。其发病原因通常由于导管出口方向不正确；皮下隧道太短、涤纶套外露；导管周围渗漏或血肿；导管经常受到牵拉；污染或未注意局部卫生；全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。ESI出现后需进行抗菌治疗，出口部位及时换药，进行理疗和外科干预，必要时拔管重新置管（图2）。

 

图2.导管出口部位感染（ESI）诊疗路径图

PD患者宜每日在导管出口部位使用外用抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素），以预防导管相关感染。每周应至少清洁导管出口处2次，在沐浴或剧烈运动后（跑步、骑自行车、游泳和水上运动）后应清洁导管出口。PD中断或停用后，若导管仍在原位，则应继续对出口进行护理。出口护理和局部抗生素使用后，出口部位不必强制使用敷料。

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隧道感染

隧道感染通常定义为存在临床炎症（红斑、肿胀、压痛或硬结），伴或不伴有超声下沿导管隧道任何部位积液的证据。出现隧道感染后应及时换药，使用抗生素消炎，必要时进行外科处理或拔管重新置管。

 

图3.隧道感染诊疗路径图

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腹膜炎

腹膜炎是影响PD预后的重要因素，诊断标准为以下3项至少具备2项即可诊断：

• 有腹痛、发热，腹膜透析引流液浑浊等临床症状

• 腹膜透析引流液常规检查白细胞计数大于或等于100x106／L；其中中性粒细胞数大于50％

• 腹膜透析引流液培养出致病菌

PD相关性腹膜炎复发率14%、拔管率22%、转血透率18%、死亡率2%-6%，严重影响PD患者结局。腹膜炎发作后1-6个月患者死亡率明显增加。严重的或反复发作的腹膜炎会对腹膜造成明显损害，导致PD技术失败，甚至出现包裹性腹膜硬化。根据Kaplan-Meier生存曲线分析，腹膜炎及全因死亡风险随PD持续时间延长而增加，且对腹膜透析持续时间较长（>2年）患者死亡率的影响更为显著。

PD相关性腹膜炎类型分别为难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、再发性腹膜炎、重现性腹膜炎、培养阴性腹膜炎、导管相关性腹膜炎、肠源性腹膜炎、PD前腹膜炎、PD相关性腹膜炎和PD导管置入相关性腹膜炎。操作过程中的污染、透析液质量问题或透析液袋破损、腹泻或肠道感染、患者自身存在高危因素（高龄、低蛋白、营养不良、接触宠物）等均是腹膜透析腹膜炎的原因或危险因素。

腹透相关性腹膜炎的治疗原则为治疗前留取腹透液（4小时以上的腹透液）及外周血标本培养，腹透液冲洗2-3次，进行控制或缓解症状治疗，使用足够疗程的抗菌药物后培养结果用药，若是难治性腹膜炎则适时拔管。抗生素治疗原则为覆盖革兰氏阳性和阴性菌（G+，一代头孢或万古霉素；G-，氨基糖甙类或三代头孢）；以腹腔内用药为主，有全身症状，发热、寒战、血WBC升高，CPR或PCT升高，加用静脉抗生素；万古霉素间断用药，留腹大于6小时，一般睡前加入腹透液；头孢抗生素持续用药；疗程至少2周及以上。PD导管相关性腹膜炎的腹腔和全身抗生素治疗剂量见表1。

 

表1.PD导管相关性腹膜炎的腹腔和全身抗生素治疗剂量

腹透相关性腹膜炎治疗后若出现腹透液变清、腹部疼痛减轻发热缓解、腹透液白细胞下降>50%则提示治疗有效。若疗效不佳，培养阴性，则升级抗生素，应用广谱抗生素；培养阳性，则根据药敏选敏感的抗生素；多次阴性，NGS检测。注意结核菌和真菌感染，如果7天后仍无效，需要考虑拔管。

腹透相关性腹膜炎患者若出现腹腔液浑浊，则加入肝素4mg/L，预防纤维蛋白堵管。发现纤维蛋白堵管，即使用尿激酶5 000-20 000u，溶入生理盐水20ml，封入腹透管。当患者出现明显持续腹痛，则使用腹透液冲洗，必要时加入利多卡因或普鲁卡因。腹膜炎后容易出现负超滤，进而导致胃肠道功能紊乱，需注意患者液体出入量检测。同时，腹透相关性腹膜炎患者易出现钾紊乱，尤其是低血钾症，需关注患者电解质情况。此外，恶心和呕吐也会导致患者出现营养不良和低蛋白血症的情况。

长期有效的培训教育对于腹透患者治疗充分性、减少并发症发生和提高透析质量至关重要。一项多中心、开放、随机对照临床研究，家庭腹透患者教育和临床预后试验（TEACH），调查了频繁再培训（FG）对腹透患者预后的影响，结果发现频繁再培训患者出口感染和腹透相关感染的发生随着透析时间的延长逐渐降低。ISPD建议对住院后、腹膜炎或导管感染后的腹透患者均进行培训，首次培训三个月，此后至少每年一次进行常规培训。

总  结 

PD导管相关感染是PD患者治疗过程中的常见并发症，积极有效的防治措施可提高PD患者的导管技术生存率，加强预防和管理也可减少PD患者导管相关感染。

邹洪斌 教授

吉林大学第二医院

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教授、硕士导师

中华医学会肾病分会委员

中国医院协会血液净化中心管理分会委员

中国医促会血液净化与工程技术分会委员

中国非公立医疗机构协会肾病透析专业委员会分委会委员

中国研究型医院肾病专业常委

吉林省肾病分会副主委

吉林省医师协会肾病分会副主委

中华肾病杂志、中华肾病研究电子等杂志编委