填充剂相关面部解剖

编者按：近年来，透明质酸作为填充材料已在全球范围内广泛流行，各位医师在进行临床操作之前，务必要熟知相关面部解剖结构，避免引起各类充填后并发症。本文详细介绍了填充剂相关的面部解剖，供广大临床医师学习和参考。

审校：俞楠泽副主任医师

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面部五层解剖结构

面部五层解剖结构分别为：① 皮肤层；② 皮下组织：皮下脂肪、纤维韧带；③ 浅表肌肉腱膜层（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）；④ SMAS下层: 深层脂肪、韧带、组织间隙、肌肉、面神经；⑤骨与深筋膜。使用SMAS分层，有助于理解面部解剖结构。

第一层为皮肤，皮肤是人体最大的器官，也是机体抵御外界刺激的第一道防线，重量占人体的16%，正常成人的皮肤面积为1.5~2.0平方米，平均厚度为0.5 ~4 mm，眼睑处最薄，足跖处最厚（图1）。正常成人每天眨眼约1~2万次，眼周皮肤是面部厚度的1/3，汗腺、皮脂腺分布较少。人体表皮厚度平均0.1 mm，主要起到屏障作用，真皮厚度1~2 mm，起到支持表皮、对皮肤变形做出反应等作用（图2）。

图1  面部皮肤厚度

图2  皮肤结构示意图

第二层是皮下组织，皮下组织分为两部分：皮下脂肪和纤维韧带。2007年，Rohrich等利用亚甲蓝染液对尸头面部特定区域的脂肪组织进行染色，首次证实了面部脂肪是以“脂肪室”的形式存在（图3）。皮下脂肪提供了面部组织容量；在眼部、唇部皮下脂肪较薄，而鼻唇沟部、皮下脂肪较厚。纤维韧带连接真皮与SMAS，穿过SMAS 层后将皮下脂肪分隔为脂隔室，并逐渐发出许多细小的分支，到达真皮层时呈树枝样分布。

图3  面部皮下脂肪室示意图

面部的第三层解剖结构——SMAS由Mitz和Peyronie 于1976年提出。在整个面部，SMAS 是一个连续的解剖层次，分别与帽状建膜、额肌、眼轮匝肌筋膜、颞浅筋膜、颈阔肌等相续（图4），其内包裹了部分面部的表情肌，形成一个复合形态功能单位。在衰老时，SMAS同面部浅层脂肪垫发生松弛下垂。面部解剖结构的第四层，即SMAS下层，位于SMAS筋膜、深筋膜和骨膜之间，包含面部支持韧带（图5）、面部软组织间隙（图6）、深层脂肪室、肌肉以及面神经分支。此层不仅仅是一个简单的网状组织层，还是一个滑动层。

图4  SMAS在面部的位置

图5  面部支持韧带示意图

图6  面部软组织间隙示意图

面部解部结构的第五层为骨（膜）与深筋膜。颅骨由23块骨组成。脑颅骨由8块骨构成，围成颅腔。面骨由15块骨构成，形成了眶腔、鼻腔、口腔等面部轮廊。与常见面部填充相关的骨有：① 额骨（1块）：位于颅前；② 颞骨（2块）：左右各一；③ 颧骨（2块）：在额骨与上颌骨之间，是面颊的骨性突起；④ 上颌骨（2块）：构成了口腔上壁、眶下壁、鼻腔的外侧壁；⑤ 鼻骨（2块）：位于左右上颌骨、额突之间，为鼻腔上壁的一部分；⑥ 下颌骨（1块）：是骨中除舌骨以外唯一能够活动的骨，是面颅中最大的骨。骨组织的改变包括骨骼的选择性吸收及缓慢移行，导致衰老；骨（膜）上注射玻尿酸材料可起到支撑、提升的效果，比如注射L1、L3、NL1等位点。

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中面部填充相关脂肪室

在面部解剖的五层结构中，脂肪室是重要的目标层次。填充剂的层次分为浅层脂肪室和深层脂肪室。在老化过程中，浅层脂肪垫的主要表现为松垂下移；鼻唇沟脂肪垫的松弛是导致鼻唇沟加深的因素之一。深层脂肪室主要位于表情肌深面，部分紧密附着于骨膜，包括深层额中央脂肪室、深层额外侧脂肪室、眼轮匝肌下脂肪室（SOOF）、深层颊内侧脂肪室（DMCF）、颊脂肪垫。深层面部脂肪室相对静止，在老化过程中主要变现为萎缩，进而导致对浅层脂肪垫支持减弱、面部轮廓的改变。

SOOF和DMCF是深部注射L3位点时易被影响的重要区域（图7）。

图7  SOOF和DMCF在面部的位置

SOOF位于眼轮匝肌以下，沿眶缘和颧弓分布，紧密附着于骨膜。SOOF的容量缺失与脸部“Y”形衰老表现相关。L3位点的深部注射可以补充SOOF外侧叶和部分内侧叶的容量缺失。DMCF位于颧大肌内侧，被提口角肌分为内侧和外侧两部分。眶下血管是DMCF的主要滋养血管并伴随神经，因此注射时应注意避免损伤眶下血管及神经。Rohrich通过在尸头的DMCF中注射生理盐水，获得了良好的中面部提升效果，即鼻唇沟及泪沟明显变浅（图8）。深层脂肪垫对浅层脂肪垫起着重要的支撑作用，而深层脂肪垫的容量缺失（萎缩）将影响到鼻唇沟的形成。

图8  在（右）深层注射生理盐水，恢复了面颊前凸的外形，减弱了鼻唇沟，并且有了一个自然的外观

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中面部注射相关重要血管

 面部脉管系统 

面部的血供是由颈内动脉和颈外动脉共同提供的，皮肤等表浅组织的血供则由相应部位的动脉分支来提供。了解面部重要的血管分布与走形有助于避免血管栓塞等不良事件的发生。

 中面部注射相关重要血管 

颞浅动脉为颈外动脉终支之一，颞浅动脉主干是头皮的主要供血动脉。在腮腺内经下颌颈后上方达耳屏前方，越过颧弓根部表面到达颞区。在颧弓根上方约2~3 cm处，分为额支和顶支；颞浅动脉在外耳门前方位置表浅，可摸到其搏动；L8后界为耳屏前一指，一般不会损伤颞浅动脉，但仍要避免暴力穿行（图9）。

图9  颞浅动脉在面颈部的走行示意图

面动脉是面部主要的供血动脉，由咬肌前缘在下颌骨面发出，位置存在较大变异。Furukawa等根据面动脉末端分支情况，将面动脉分为4型（图10）：① 1型：面动脉终止于上唇动脉；② 2型：面动脉终止于鼻唇沟；③ 3型：面动脉延伸为鼻外侧动脉或内眦动脉；④ 4型：面动脉有多个鼻外侧动脉。面动脉部分有两个危险区（图11）：第一个为距离口角15 mm范围内，面动脉发出上唇动脉的区域；第二个为面动脉迂曲走行于皮下脂肪层，表面无肌肉覆盖区域。

图10  面动脉末端分支类型示意图

图11  面动脉危险区域

面部的分支包括面动脉前咬肌支、下唇动脉、上唇动脉、面动脉鼻外侧支等，远端分支称为内眦动脉。面动脉自咬肌前缘进入颊部，走行于肌肉层以下，近鼻翼处自鼻唇沟脂肪垫浅出。在直接法深部注射NL1位点时，在梨状孔周围的骨面注射可以更好地避免针尖在血管分布的层次穿行（图12）；在NL2、NL3位点的浅层皮下注射，也是为了避开走行在这个层次深面的面动脉（图13）。

图12  NL1骨面注射

图13  NL2-3皮下脂肪垫注射

上颌动脉自颧面孔和眶下孔发出颧面动脉和眶下动脉，主要供应面部血供。颧面动脉走行于SOOF外侧页，眶下动脉穿行于SOOF及DMCF。在L3位点注射时需要保护眶下孔，避免损伤（图14）。眶下动脉的分支有83.3%出现在鼻支，在NL1位点注射时需要避免损伤。

图14  保护眶缘及眶下孔

面横动脉一般发自颞浅动脉主干。面横动脉于腮腺深面发出，在颧弓下方走行于咬肌的浅面，与腮腺管伴行。面横动脉供应腮腺、咬肌和邻近的皮肤。面横动脉的分支与面动脉、咬肌动脉、颊动脉、泪腺动脉和眶下动脉等吻合。在注射L8位点时，要注意避免损伤。

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常见鼻唇沟成因及治疗方式

 鼻唇沟的分型及成因 

鼻唇沟根据成因不同，可分为肌肉动力型、脂肪型、骨后缩型、皮肤松弛型、混合型等。其成因分别为：① 肌肉动力型（图15）：颧小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌等提肌反复收缩带动皮肤反复弯折；② 脂肪型（图16）：鼻唇沟外侧为多脂肪区，鼻唇沟内下方唇以上为无脂肪区，鼻唇沟是多脂肪区和无脂肪区分界线；③ 骨后缩型（图17）：梨状孔周围骨组织骨头后移表现出的鼻基底凹陷；④ 皮肤松弛型（图18）：鼻唇沟外侧皮肤和软组织下降速率，远大于内侧的皮肤和软组织。

图15  肌肉动力型

图16  脂肪型

图17  骨后缩型

图18  皮肤松弛型（图15~图18源于J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Jul;68(7):914-9. doi: 10.1016/j.bjps.2015.03.023. Epub 2015 Apr 1. Classification of nasolabial folds in Asians and the corresponding surgical approaches: By Shanghai 9th People's Hospital ）

 鼻唇沟的分级 

根据WSRS(Wrinkle Severity Rating Scale)评分法评估鼻唇沟的严重程度（图19）:1度（无）：没有可见的折纹，只见连续的皮肤纹线；2度（轻度）：褶皱浅，但可见，呈轻微的凹痕，面部折纹细小；3度(中度) ：比较深的褶皱，面部折纹清晰，在一般情况下折纹可见，但当伸展时折纹消失；4度（重度）：非常长而深的褶皱，面部折纹显著，伸展时有＜2 mm的可见折纹；5度（极度）：极其深长的褶皱，严重损害面容，伸展时有2~4 mm的清晰可见折纹。

图19  鼻唇沟分级

 MD-CODES综合改善鼻唇沟 

鼻唇沟的治疗可以采用MD-CODES直接注射方法和间接注射方法治疗。直接注射NLI-NL3位点，可达到直接填充减少内外区域之间的差异的效果；间接注射L1、L8、L3位点，则可以提升鼻唇沟外上的皮肤和软组织，骨后缩型鼻唇沟可以用MD-CODES直接注射NL1方法治疗。

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审校专家简介

俞楠泽，北京协和医院整形美容外科副主任医师，美国哈佛大学医学院联合培养医学博士，擅长面部年轻化和面部整形美容、皮肤软组织疾病等。《协和医学杂志》青年编委、《中国整形美容外科杂志》编委、《医学研究杂志》审稿专家，海峡两岸医药交流协会整形美容外科分会秘书长、海峡两岸医药交流协会整形美容外科分会青委会副主任委员、中国整形美容协会医美与艺术分会理事。

编辑：CMT小米
助理编辑：CMT橙橙