重症监护病房中的经验抗菌药物

新用户82839791 2024-05-16 发布于广西

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危重患者经常出现感染，可能导致脓毒症或感染性休克，及时和适当的抗微生物治疗至关重要。我们的目标是提供循序渐进的方法处方经验性抗菌剂重症监护病房(ICU)患者疑似感染。

评估需求和用药紧迫性

抗菌药物治疗对于治疗大多数感染至关重要，但如果过度使用，则会造成潜在危害，因此进行适当的诊断评估至关重要。诊断评估包括临床检查、影像学检查和实验室检查。重症专家在解释这些结果方面发挥着关键作用，他们根据具体情况将每个测试整合到更广泛的决策过程中。复杂的病人可能需要涉及ICU医生、转诊医生、外科医生、微生物学家和传染病专家的多学科策略。尽管进行广泛的研究，但没有金标准的生物标志物来区分感染和其他炎症状态。2021年脓毒症生存运动指南(SSCG)建议，与单独的临床评估相比，不要使用降钙素原诊断脓毒症和开始使用抗菌素。微生物取样对于诊断和后期的靶向治疗都至关重要，应在开始使用抗菌素之前进行，同时确保不会显著延误治疗。至少，应从疑似感染地点采集血液培养和样本，更多指导见图1。快速微生物学和分子技术可以支持更早和量身定制的抗菌方案。现在可以获得许多专业检测，从而能够更快地识别可能涉及的病原体。新出现的临床证据普遍表明，与传统的基于培养的诊断相比，这些检测具有更高的灵敏度和特异性。然而，仍然存在一些警告，包括仅检测预定义病原体组的局限性，对非活菌病原体的过于敏感的识别以及成本。快速准确的了解需要深入的知识和专业知识，以确保采取适当的行动。进一步的研究对于了解抗生素管理和患者预后影响至关重要。

紧迫性

脓毒症和脓毒性休克是需要迅速采取行动的医疗紧急情况。SSCG提倡在发现可能的感染性休克或高度可能的脓毒症后1小时内立即给予抗菌药物治疗。为了减轻与过度使用抗菌药物相关的风险，在出现可能的脓毒症但没有休克的患者中延长了诊断评估窗口，允许进行更彻底的评估。对于感染可能性低且无休克的患者，建议在仔细观察患者的情况下推迟使用抗菌素。先前的研究甚至表明，在某些监测良好的ICU环境中，推迟抗菌治疗的开始，直到获得初步的微生物学结果，对于病情较轻的患者是合理的，从而可以更精确地靶向治疗。然而，明确的结论仍然难以捉摸。快速诊断技术的出现将彻底改变这一领域。

病原体剖析

在确定经验性治疗时，通过对物种和易感性模式做出知情估计来分析可疑的致病病原体是必须的。这一过程考虑了假定的感染源、潜在的合并症、当地生态和耐多药(MDR)生物的风险(图1)。众所周知，由于抗菌素压力高和广泛的破壁干预措施，ICU的耐多药感染发生率很高。需要评估的其他经典危险因素包括定植史或耐多药病原体感染史、过去90天内住院5天或更长时间以及最近接受过抗菌药物治疗。已经提出了耐多药流行阈值，以指导经验抗微生物药物的选择。然而，这些阈值在很大程度上是基于专家意见，使用了不同标准，并且范围很广，限制了统一的适用性。对于病情较重的患者，通常接受较低阈值(5 ~10%)来覆盖难治性细菌。

选择正确方案

没有单一的经验性抗菌方案被认为是金标准。再一次，考虑到疾病的严重程度、假定的感染源、免疫抑制状态和耐多药患者相关危险因素，个性化评估至关重要。将当地生态模式纳入国际准则面临重大挑战。因此，应鼓励制定针对医院的指导方针，以更好地处理独特的环境因素和需求。所选择的药剂应提供涵盖大多数可疑致病菌谱。在这种情况下，β -内酰胺是最常用的一类。当认为必要时，将多种药物联合使用以包括更广泛的物种和抗性模式是普遍接受的。使用不同药物类别的组合，针对同一(易感)病原体，以加速病原体清除或防止耐药性的出现，更有争议。对于耐多药感染风险较低的患者或已知易感性的患者，SSCG建议不要联合治疗。在某些情况下，建议使用特定的药物作为辅助治疗，并应遵循现有的指南。为了减轻生态压力，必须在日常工作流程中定期重新评估治疗谱和持续时间。此外，选择合适的经验性药库需要仔细考虑药代动力学/药效学因素，以保证感染部位有足够的抗菌药物浓度，同时减少潜在的毒性作用。精确给药，包括剂量、给药方法和给药频率，对确保有效治疗非常重要。在初始阶段，脓毒症患者通常具有更大的分布容积和/或药物清除率，因此需要更大的初始剂量或更频繁的给药间隔，这取决于所使用药物的特性。一旦达到稳态水平，后续的剂量应根据患者的临床状况(终末器官衰竭的存在，使用额外的物质技术)和消除抗菌素的方式(肾脏，肝脏)进行调整。治疗药物监测被认为是优化剂量和减少不良反应有价值工具。

未来展望

诊断脓毒症和确定其致病微生物方面的进展是提高治疗有效性和同时最大限度地减少抗微生物药物暴露的关键。决策工具将病人,设置,和微生物学数据,被人工智能,代表未来发展前景目前正在探索。

有必要设计良好的试验，为ICU医生开始或推迟经验性治疗建立时间表，并确定联合治疗是否比单药治疗更有效，如果是这样，确定最合适的类型和使用环境。此外，在患者、机构和全球层面研究各种抗菌素选择对生态环境影响是必要的。