肺部磨玻璃结节| 全国基层名老中医专效方

二甲木鳖散治肺部磨玻璃结节

肺部磨玻璃结节属于影像学概念，主要指在高分辨率CT上表现为肺内密度稍增加的模糊样结节影，结节内血管及支气管轮廓可见。研究显示，健康人肺泡腔内充满大量气体，而当肿瘤组织、液体或肉芽组织等浸润或填充时，可提高肺组织局部密度，减少一定空间内气体含量，从而出现上述征象。肺部磨玻璃结节属于非特异性病变，具有良、恶性质的不确定性，既可见于肺部炎症等良性病变，也可能是肺癌的癌前病变。磨玻璃结节一般的处理原则为定期行CT检测，结节无变化或缩小者进行不少于3年的定期随访，若结节增大则建议手术治疗。结节的持续存在、恶变的可能性以及结节切除术后生活质量下降等，给患者造成较大的精神负担与心理压力。中医古籍无肺结节之名，根据其临床特点可将其归为“肺积”“痰核”“癥瘕”等范畴。《杂病源流犀烛》中载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血……遂结成形而有块。”杨德全教授认为，肺结节的特点符合“微型癥瘕”学说。“微型癥瘕”的形成强调在正气亏虚的基础上，痰、瘀、毒等多种邪气胶结为病。杨教授通过大量临床病例的观察发现，肺磨玻璃结节多由外邪袭肺，或禀赋不足或后天失养，导致肺气耗伤，肺宣发肃降失职，津液输布失常，停聚于肺，日久聚而成痰。痰阻气机，气机不利，则血行不畅，日久形成瘀血，痰湿瘀血胶结凝滞，进一步痹阻肺络，逐渐形成肺部结节，甚至有化毒致癌的可能。杨德全教授根据“微型癥瘕”有形之邪深伏络脉的特点，主张在补虚荣络的基础上软坚散结、消癥通络，使肺络有形之邪逐渐消散，肺络通畅，恢复气机升降和气血灌渗滋养，创用二甲木鳖散加减治疗肺磨玻璃结节，能有效控制结节增长，使其缩小甚至消失，控制恶性发展，效果满意。

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一、二甲木鳖散

［组成］鳖甲（先煎）20g，炮山甲粉（冲服）4g（用土鳖虫10g代），木鳖子10g，水红花子15g，猫爪草30g，三棱15g，莪术15g，蒲黄（包煎）15g，五灵脂（包煎）15g，灵芝20g，皂角刺15g，桔梗10g，甘草6g。

［煎服法］每剂煎3遍，混匀，饭前温服，每日3次。

［加减］咳嗽有痰者，加紫菀15g，款冬花15g，止咳化痰；胸痛者，加瓜蒌皮15g，郁金20g，延胡索30g，丝瓜络10g（胸四味），理气宽胸，活血止痛；怕冷易感冒者，加玉屏风散，淫羊藿10g，益气温阳，增强抗病能力；结节较大者，加全蝎6g，蜈蚣2条，搜剔经络顽痰死血。

［功效］活血化痰，扶正散结。

［主治］肺磨玻璃结节，肺纤维化，肺间质改变。

［方解］鳖甲、炮山甲（土鳖虫）、木鳖子为君，活血通络，散结消癥。水红花子可活血化痰散结，缩小结节，《滇南本草》称其可消年深坚积；猫爪草、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂，活血化瘀、化积消块，以上药物为臣。佐以灵芝扶正益气，增加抗病能力；皂角刺善治上焦病，消肿溃坚，化痰排脓，《本草从新》言：“其锋锐直达病所，溃散痈疽”；桔梗开宣肺气，载药上行，直达病所。甘草调和诸药为使。全方配合，共奏活血化瘀、软坚散结、益气化痰之功。

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二、病案举例

病例1：张某，男，58岁，2019年11月27日初诊。患者因咳嗽7日余，服药效差，在某三甲医院行胸部CT检查提示：右肺见磨玻璃结节，最大者1.2cm。既往有过敏性鼻炎病史。刻诊：咳嗽，咽痒，咳少许黏痰，不易咳出，舌红苔黄，脉缓。

中医诊断：肺积。

辨证：正虚痰瘀证。

治法：扶正活血、破结软坚。

处方：二甲木鳖散合玉屏风散加减。

药用：醋鳖甲（先煎）20g，土鳖虫10g，木鳖子10g，莪术15g，三棱15g，蒲黄（包煎）15g，五灵脂（包煎）15g，猫爪草30g，黄芪30g，白术15g，防风6g，炙甘草6g，桔梗10g，紫菀15g，冬花15g，辛夷（包煎）10g，炒苍耳子10g，蝉蜕10g，干益母草30g，灵芝20g，乌梅15g。10剂，每日1剂，水煎，饭前温服，每日3次。

二诊：12月6日，药后咳嗽好转，在一诊基础上加丹参30g祛瘀通经。继续服30剂。

三诊、四诊处方变化不大，咳嗽进一步好转。

五诊：2020年1月5日，患者服40剂药后，复查胸部CT未见明显异常，建议再进10剂，以巩固疗效，并嘱其饮食清淡，忌海腥发物。

病例2：张某，女，74岁，2023年1月8日就诊。患者因咳嗽，少痰1周，在外就医服药效差（具体诊疗情况不详），于重庆三峡医药高等专科学校附属医院行胸部CT检查提示：双肺间质性改变，右上肺叶磨玻璃结节（直径约0.8cm），胸主动脉及部分分支管壁斑点状钙化灶，冠状动脉走行区短条状钙化灶。扫描范围胸椎退行性变。既往有高血压、腔梗病史，有磺胺类药物过敏史。经人介绍来我科就诊。刻诊：咳嗽，咽痒，咳少许黏痰，不易咳出，口干，腰膝酸软，体倦乏力，胸闷胸痛，舌淡红，苔微黄，脉弦缓。

中医诊断：肺积。

辨证：正虚痰瘀证。

治法：扶正活血，破结软坚。

处方：二甲木鳖散加减。

药用：醋鳖甲（先煎）20g，木鳖子10g，莪术15g，三棱15g，蒲黄10g（包煎），五灵脂15g（包煎），猫爪草30g，土蟞虫10g，水红花子10g，夏枯草10g，煅牡蛎（先煎）30g，桔梗10g，黄芪30g，炒白术15g，灵芝20g，延胡索20g，丝瓜络10g，郁金20g，瓜蒌皮15g，鸡血藤50g，鸡内金10g，茯苓20g，水蛭10g，杜仲20g，红景天15g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎温服，每日3次。

二诊：2月3日，药后咳嗽、胸闷胸痛好转，仍诉腰膝酸软明显，纳差，眠差，舌淡红，有齿痕，苔微黄，脉弦缓。在一诊基础上加豆蔻（后下）10g芳香醒脾开胃；续断15g，桑寄生20g补肝肾强筋骨；刺五加15g益气健脾，补肾强腰，养心安神；粉葛20g通经活络；去水红花子、延胡索、丝瓜络、郁金、瓜蒌皮。继续服5剂，水煎温服，每日3次。

随访：2023年4月22日，患者服10剂药后，在重庆三峡医药高等专科学校附属医院复查胸部CT提示：左肺上叶尖后段实性结节0.3cm，右肺中叶、左肺上叶少许纤维灶；左心室稍增大，主动脉及冠状动脉钙化；肺动脉干增粗。嘱其饮食清淡，少食生冷、辛辣、肥甘厚味、海腥发物等饮食，保持乐观积极心态，适当锻炼身体，3个月后随访复查胸部CT，如有不适，及时就诊。

2023年7月21日在重庆三峡医药高等等专科学校附属人民医院随访，患者一直未因咳嗽再次诊疗。复查胸部CT提示：双肺未见明显异常，左心室稍增大，主动脉及冠状动脉钙化。

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