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索文栋，周雨桐，李红 1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053 甲状腺结节是指各种原因导致正常甲状腺组织内出现一个或多个结构异常的局限性团块，患者一般无明显临床症状。目前个体化治疗主要包括左甲状腺素抑制、放射性碘131、热消融、手术切除等[1]。中医治疗具有多靶向、综合调理独特优势，常用中药内服外敷、针灸、离子导入、耳穴贴压等方法[2-6]。笔者临证以“阳化气，阴成形”理论为指导，应用温阳散结法治疗甲状腺结节，疗效满意，现总结如下。 1 病因病机依据临床表现，甲状腺结节可归属中医学“瘿瘤”范畴，医家多基于外感六淫、饮食失宜、情志不调、地域水土等影响，从气滞、痰凝、血瘀论治。笔者结合临床实际，认为甲状腺结节壅郁颈前，乃有形之实体，所谓“凡属有形者，无非阴邪渣浊之物”（《性命圭旨》），为机体阳气亏虚，制化失司，阴津聚敛，成痰致瘀，阴聚成形所致，以阳虚为本、阴结为要。 1.1 因虚生结，阳虚为本《素问·生气通天论篇》有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，若阳气亏虚，则阴寒偏盛，寒性收敛凝滞，气血津液周流不畅，气机阻滞，津液停聚，日久化饮生痰，阻于脉络，血滞成瘀，痰瘀相搏，郁结颈前则结节成矣。可见，阳气亏虚、气化不足是甲状腺结节的核心。“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论篇》），阳主动而散，蒸腾气化；阴主静而凝，生长万物。若阳化气不足，温煦推动无权，则阴成形太过，精血津液失于温通，布散失常，日久凝结局部，反蕴痰湿瘀滞，“此阳虚而阴结也”（《景岳全书·秘结》）。故甲状腺结节常因阳虚而生，以阳气亏虚为本。 1.2 痰湿瘀滞，阴结为要阳气亏虚，气滞为先。“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论篇》），阳气是人体生命活动的原动力，阳气流通可温养脏腑，并气化推动气血运行；若阳气亏虚，流通不利，则气机阻滞，致患者自觉颈部胀闷，时有情志抑郁，善太息，咽部若有异物。 阳虚气滞，痰瘀暗生。《灵枢·百病始生》有“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去”，阳气亏虚，温化不足，或感外邪、或伤内寒，气机阻滞，津液输布无权，致痰湿暗聚，而“痰之为物，随气升降，无处不到”（《丹溪心法·痰》），若滞留于颈，可见患者颈部肿块而质软，伴乏力气短、纳食不馨、大便溏薄等；阳气亏虚，气机失调，“寒则泣不能流”（《素问·调经论篇》），滞则血不得行，致瘀血暗伏，《杂病源流犀烛·瘿瘤》认为“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症”，故见患者病情迁延，颈部硬结且痛，常伴颜面色斑、女子痛经等。 就运动状态而言，凡运动、前进、上升者为阳，静止、抑制、下降者为阴，因此气机阻滞亦属阴，痰因水聚而生，瘀因血凝而成，同属于阴，三者互为因果，相互影响。况结聚日久，郁而化热，盖壮火食气，又煎灼精血津液，炼液为痰，炼血成瘀，恶性循环。总之，痰湿血瘀、气机阻滞，此阴结之患是甲状腺结节发生发展的关键要素。 2 辨证论治甲状腺结节病机以阳气亏虚为本，痰湿瘀滞蕴结颈部为标，治当温而散，一方面“益火之源”促阳化气，另一方面散结祛邪“以消阴翳”，温阳扶正与散结祛邪并举。 2.1 温散相宜，攻补兼施《金匮要略·水气病脉证并治》有“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，大气周流不息，精血津液随行无滞，痰瘀、气滞消散无虞，而大气运转不休以“阴阳相得”为前提，即阴阳平衡，大气乃行。“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”（《医理真传·阳虚症门问答》），阴平阳秘，阳主阴从，阳气充足，百病不生，故治疗甲状腺结节当温阳为基，以散为宜，徐图之则可复振乾纲，荡尽群阴。 温阳为基，酌以黄芪-淫羊藿益气温阳，复建温煦、气化之功，使大气流转，缓消瘀滞、痰湿。黄芪“秉天之阳气、地之冲气而生”（《神农本草经疏》），可“补虚”“益气”；淫羊藿“益气力，强志”（《神农本草经》），“温以助阳”（《本经逢源》），治疗甲状腺结节常以黄芪、淫羊藿配对而用，益阳气、化阴浊，鼓舞温通阳气，行滞祛痰蠲瘀，具有督“气”流转之妙用。 散结为宜，伍以猫爪草、夏枯草、山慈菇、石见穿、水红花子、浙贝母、青连翘、三棱、莪术等化痰祛瘀之品，加强祛邪散结之效。夏枯草“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮，破癥，散瘿结气”（《神农本草经疏》），是常见散结消肿药；猫爪草散结消肿，善治颈部瘰疬；山慈菇消痰散结，可“散坚消结，化痰解毒”（《本草拾遗》）；浙贝母化痰散结，青连翘消肿散结，二药相伍，“同主项下瘤瘿疾”（《药性论》）；水红花子善消磨，《本草汇言》谓其“消血积，化癖散疬之药也”，与石见穿相伍主治瘰疬痰核；三棱、莪术相须为用，逐瘀消结。 临床上，温阳作为甲状腺结节的基本治法，当贯穿治疗始终；祛邪散结应随证而施，遵循“攻补兼施、标本共治”原则，以达温补不留邪、祛邪不伤正、阴阳相调和之效。 2.2 疏肝为翼，解郁散结“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循喉咙之后，上入颃颡”（《灵枢·经脉》），甲状腺处于肝经循行部位。肝主疏泄，启迪气化，通达气机，畅情志而促三焦，维持精血、津液输布转化，若阳气亏虚，肝失疏泄，气机怫郁，情志不遂，三焦不通，津液不行，血流滞涩，进而产生痰湿、瘀滞，蕴久化热，诸邪相承，结聚颈前而发为本病。故温阳兼以疏肝更可散结祛邪。 甲状腺结节居颈前皮里膜外，为肝经循行过处，临证可以疏肝和解之小柴胡汤配伍香附、郁金、青皮等辛香调气之品和解表里，直达病所。若邪郁化火，可联用栀子、青连翘、龙胆、夏枯草等散结清火并治；若痰瘀阻滞较甚，可配伍贝母、半夏、当归、川芎等化痰祛瘀，气血同调，与温补扶正之品，如党参、黄芪等合用，益气健脾，杜痰之源。 “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳”（《临证指南医案·肝风》），故疏肝之时可酌以沙参、麦冬、当归、白芍等养血柔肝之品，契合肝“体阴用阳”之性。 2.3 治取中州，理脾散结《素问·宣明五气篇》有“脾为吞”，咽中如有物阻，频频吞引暂缓不舒，与甲状腺结节所致颈前阻塞、吞咽不适相合。脾主运化，为后天之本，若阳气亏虚，脾运不足，一则升降枢纽不利，气机阻滞；二则气滞血行不畅，瘀血内生；三则津液敷布失常，痰湿停聚。三者相兼为病，聚于颈前咽旁，结节发矣。《医宗金鉴·瘿瘤》有“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿”。又“脾为之卫”（《灵枢·五癃津液别》），“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），若脾气亏虚，则卫外不固，虚邪贼风易袭，加之阳气亏虚，“两虚相得，乃客其形”（《灵枢·百病始生》），结节乃生。因此，温阳兼取中州，益以理脾亦可散结祛邪。 顾护脾胃，未病应先防，“务在先安未受邪之地”（《温热论》），可在扶正疏肝时伍以麦芽、神曲、薏苡仁等健脾和胃之品固护脾胃，强健体质，并配合焦三仙、白扁豆、鸡内金等和中消食，健脾助运，增强药物吸收之功。又脾居中州，转枢气机升降，临证可取半夏泻心汤升降相因之意，健运中焦，调和枢机，加薄荷、防风升清开郁，厚朴、枳实降气除满，理脾畅气，健脾化湿，运脾祛瘀，更益散结之效。 3 典型病例患者，女，50岁，2021年9月25日初诊。右颈部肿块1个月，甲状腺功能及超声检查后诊断为“甲状腺结节”。刻下：乏力畏寒，精神欠佳，双目干涩，双膝冷痛，平素性情急躁，纳寐可，二便调，经期正常、量偏多、色黯、有血块，舌质红，苔薄白，脉弦细。查体：右侧甲状腺肿大，可扪及肿块，无压痛。查甲状腺功能未见异常。甲状腺超声示：甲状腺右侧叶可见多个非均质低回声结节，较大者16.4 mm×17.2 mm×11.3 mm，考虑甲状腺结节可能性大。辨证：阳气亏虚、痰瘀互结证。治宜温阳益气、蠲阴散结。方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30 g，桂枝9 g，炒白芍15 g，当归15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陈皮9 g，山慈菇9 g，石见穿30 g，水红花子9 g，夏枯草15 g，猫爪草15g，麦冬15g，柴胡9g，黄芩6g，厚朴15g，干姜6g，炙甘草6 g，大枣6枚。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。 2021年10月9日二诊：肿块缩小、质地变软，畏寒疲乏，双目时有干涩，舌脉同前。守方加枸杞子15 g、菊花15 g，继服14剂。 2021年10月24日三诊：精神好转，畏寒减轻，时有眼涩，双膝冷痛，舌脉同前。复查甲状腺超声示：甲状腺右侧叶可见多个低回声结节，较大者15.1 mm×11 mm×10 mm。守方去水红花子，加杜仲15 g、牛膝15 g、阿胶（烊）6 g。续服28剂。 2021年11月25日四诊：诸症减轻，舌稍红，余同前。守方续服14剂后，随证加减持续治疗近3个月，肿块持续减小。 按：本案患者为中年女性，因机体阳气渐亏，阴邪渐生，肾中元阳温煦无力、推动不足，气血循行迟缓，致痰瘀暗生；又因素日性情急躁易怒，肝失疏泄，经气不畅，痰瘀交阻益甚，壅结于颈。辨为阳气亏虚、痰瘀互结之证。方选黄芪桂枝五物汤温阳益气，佐以活血祛瘀、化痰散结之品。方中黄芪、桂枝、白芍、干姜、大枣温阳散结、益气宣痹；猫爪草、水红花子、石见穿、山慈菇消瘿散结；柴胡、黄芩、白芍、麦冬、当归、川芎疏肝柔肝、解郁散结；陈皮、姜半夏、茯苓、厚朴化痰行气、理脾散结；桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮蕴含桂枝茯苓丸活血化瘀、消癥散结之意。后加枸杞子、菊花、阿胶滋阴养血明目，缓解双目干涩；杜仲、牛膝意在温补肾阳以减轻双膝冷痛。 4 小结上述基于“阳化气，阴成形”理论，结合临床实践，提出阳气亏虚是甲状腺结节的核心，痰湿血瘀、气机阻滞是其病机关键要素，“阳虚”之本与“阴结”之患相辅相成，故以“温散”为基本治法，兼以疏肝理脾，随证兼施，温阳扶正、祛邪散结，攻补兼施，标本同治，温补不留邪，祛邪不伤正，以期助阳制阴，运转大气，畅通气机，推动精血运行，利于津液代谢，化痰祛瘀，渐消瘿结。 |
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