胃病误治案一则

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

       前段时间笔者发了一篇关于胃脘病的问诊思路——跟着陈医生看病之——脾胃病的问诊思路，虽然比较有条理地讲了一些常见的胃胀病机，但临床如战场，风起云涌，变化莫测，总会使人马失前蹄，下面记录一个首诊误诊的案例。

       金老太今年70岁，其女儿因心慌心悸在我处服用桂枝甘草汤3剂大效后，便也来看诊，因为女儿经常在她面前提起我，所以对我很信任。我问她想看什么问题？他说我主要是胃里头经常胀满不舒服，稍微吃一点就胀，看了不少地方了，没啥效果。我一听，这不就是痞证吗？就按照张仲景讲的五个痞证进行问诊。

问：平时有没有口干、口苦？大小便怎么样？

答：口不干不苦，但就是感觉嘴唇很干燥，大便平时也干结。小便正常。

思路：口干，口唇干燥，大便也干结，这属于热证。继续问有无下寒，去判断是否存在半夏泻心汤证。

问：平时精力怎么样？手脚凉吗？吃冰的东西会不舒服吗？胃口怎么样？

答：人比较累，手脚不凉，吃了冰的不会不舒服。胃口正常，但不敢多吃。

思路：患者没有明显太阴少阴虚寒证，目前已知为热证，但究竟为实热还是虚热，需要鉴别，关于阴虚燥热的患者，一般会有孔窍发干，睡眠也不会太理想。

问：你平时眼睛舒服吗？睡眠如何？

金老太说：眼睛也会干涩的，入睡非常困难，经常彻夜不眠，最近吃了燕窝后好转。

思路：吃了燕窝后睡眠好转，让我开始倾向于阴虚证。我把了把脉，脉象沉弱的，说明不是实证，应当为虚证。我让他伸舌，舌象如下：

舌头比较瘦，偏长。舌前凹陷。

那么根据口干、唇干、眼睛干、大便干、入睡困难、乏力脉弱来考虑，这个患者的胃胀应该是胃阴不足引起的，胃阴亏虚的胃胀病在临床上很容易被忽视，因为很多人潜意识里就会认为胃胀要用行气健脾的药物，再加上这个金老太的胃胀看了很多医生，我估计很有可能是胃阴亏虚。

我最后问道：你胃除了胀还有什么不舒服吗？

金老太皱了皱眉，说总感觉胃这个地方不舒服，除了胀之外还有一种不知道怎么形容的感觉，总之就是不得劲，而且最近略有隐痛。

这有些符合胃中嘈杂的表现。

处方：益胃汤+芍药甘草汤

北沙参15g玉竹15g 麦冬20g 生地黄15g 甘草10g 冰糖20g 白芍15g  

7付

二诊：患者诉上方吃了胃不舒服的感觉加重，胃脘依旧胀满不适。再次审视患者，形体偏瘦，口干、唇干、便干、眼干、乏力脉弱，一派胃阴不足之象，为何服之加重？

我决定做一次腹诊，初诊没有摸肚子是因为比较有自信，觉得必要做了。结果在按压患者心下胃脘部时，明显感觉此处皮肤较硬，再往下到中脘穴时就变软，这符合心下痞硬的表现。

既然脉证无效，果断舍弃，只遵守腹诊结果，这也是日本汉方家常用的做法，失数道明教授在使用半夏泻心汤时有时候就是以按压心下胃脘是否有痞硬为靶点。

处方：半夏泻心汤

半夏12g 黄芩10g 黄连3g 干姜10g 党参10g 大枣6枚甘草10g 7付

三诊：患者诉这个药胃吃了很舒服，胃胀明显缓解，而且嘴唇干燥叶缓解了，大便干结好转，乏力好转，眼干好转。

患者这些干燥的表现都缓解了，看来还是实热引起的，与沉弱的脉象并不符合。原则上来讲，半夏泻心汤证的脉应该有力的，但此处却是沉弱，让我不由想起《伤寒论》也是如此，充满了大量脉诊不符合的临床条文案例。另外，患者大便也变通畅了，这一点有些人可能比较难理解，半夏泻心汤证不是大便下利吗？为什么还能通便？其实无论是大便秘结还是不成型，只要符合胃痞，也就是心下痞硬的表现，都可以治疗，这就是中医的双向调节作用，好比足三里穴既可以治便秘，也可以治腹泻一样。

我对金老太继续使用了14天的半夏泻心汤原方。患者走了之后，我望着电脑屏幕，看着半夏泻心汤的七味药，不由自主地发呆，我对这张方子很有感情，我曾经写过一篇文章，帮我赢得诸多声誉的胃病千古名方——半夏泻心汤，自从我坐诊以来，我用半夏泻心汤治疗了数不清的脾胃病患者，就这么简简单单几味药，却有如此功效，不得不赞同经方配伍的魅力，当然，半夏泻心汤汤也不是脾胃病的万金油方，有些情况下用了此方会加重病情，我就出现过类似的情况，有机会我整理出来。

后来金老太就没来了，我问了她女儿微信，说老人家胃现在挺舒服的，不想吃药了。

有的时候临床上就会出现脉证和病机不符合的情况，在很多名家医案中也会读到这样的情况，至于为何会无效，着实不太好说，但本着实事求是的原则，还是决定将自己的这则治疗失误的案例发表出来。