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消化科常见到肝硬化伴食管胃底静脉曲张、门静脉高压的患者，在首次内镜治疗前，我们一般会安排患者做门脉系统CTA/CTV。对于存在“脾肾分流”、“胃肾分流”的患者，尤其存在胃肾分流时，为防止胃底曲张静脉注射组织胶后，组织胶引起器官栓塞，常会采用特殊方法（如金属夹夹闭曲张静脉两端）预防栓塞。那么，影像学如何诊断“脾肾分流”、“胃肾分流”呢？ “脾肾分流”、“胃肾分流”都是门静脉高压患者“门体分流”的一种。即门静脉高压患者会自发形成门静脉系统（门）与下腔静脉系统（体）之间的侧支循环，从而降低门脉压力。门静脉系统包括门静脉主干/分支及汇入门静脉的肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、幽门前静脉、胆囊静脉、附脐静脉等。下腔静脉系统包括肾静脉、髂总静脉、肝静脉等。再提一点，“胃肾分流”一般都是胃-左肾分流。 顺便复习一下血管解剖知识，肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成门静脉主干，门静脉主干在肝门处分成两支，分别进入肝左叶和肝右叶，随后在肝内反复分支，注入肝血窦。肝血窦含有肝固有动脉和门静脉的血液，经肝静脉回流入下腔静脉。门静脉系统原本也存在交通支与上/下腔静脉系统“联络”，包括胃左静脉-食管静脉丛-奇静脉/半奇静脉（上腔静脉系），直肠上静脉-直肠静脉丛-直肠下静脉/肛静脉（下腔静脉系），附脐静脉-脐周静脉丛-胸腹壁静脉（上下腔静脉系），因此门脉高压时，会形成食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、腹壁静脉曲张。
门脉系统CTA/CTV观察“脾肾分流”和“胃肾分流”时，一般需要看横截面、冠状面与血管重建3个层次。横截面看不清时，看冠状面与血管重建可保证不遗漏。看门脉系统横截面影像，原始图像好于血管重建（我院系统中，Body好于CTA），薄层好于厚层（我院系统中，1.0cm好于5.0cm），门脉期好于动脉期、实质期（我院系统中，一般按照动脉期、门脉期、实质期顺序排列）。 先来看一个脾肾分流的例子。 横截面中，先找到肾静脉。如何找肾静脉？从左肾分出的血管，细的是肾动脉，粗的是肾静脉。肾静脉一般都是“横着”的。
正常人的肾静脉，一般都是“干干净净”的，但此人的肾静脉疑似混入了其他血管分支。
再看看该部位上下的其他横截面，确定有分支静脉汇入。
确定有分支静脉汇入肾静脉后，接下来就要向上追溯这条分支静脉的来源。通过追溯来源，我们找到了脾门处的曲张静脉团。因此，可以判定，存在脾肾分流。
（图片为从下至上追溯） 接下来看冠状面，找到肾静脉。人体的冠状面，先露出来的是门脉系统，后显示的是腔静脉系统。
冠状面的肾静脉无法像横截面一样可以追溯到左肾，但是仍然很容易辨认：横着。
正常的肾静脉“干干净净”，就是一条横着的血管。若存在分流，会看到有分支血管汇入肾静脉。
确定有分支静脉汇入肾静脉后，接下来就要向后追溯这条分支静脉的来源。通过追溯来源，我们发现分支静脉可追溯到脾附近。因此，可以判定，存在脾肾分流。
同时可以发现，胃底静脉虽有曲张，但周围比较“干净”，并不存在大的曲张静脉团，因此分支静脉不是从胃底曲张静脉发出的。
观察完横截面和冠状面，最后看看血管重建。血管重建的图像经过处理，主要呈现血管的走行，与真实人体相比存在一定程度的变形。在血管重建图像中，肾静脉汇入下腔静脉前，脾静脉汇入肾静脉，说明存在脾肾分流。
再来看一个胃肾分流的例子。 横截面中，还是先找到从左肾分出的肾静脉。
向上追溯肾静脉，可以发现肾静脉分成两个“点”。
左边的“点”进入肝脏；右边的“点”可以追溯至胃底静脉曲张，表明有胃底的曲张汇入肾静脉。因此，可以判定，存在胃肾分流。
（图片为从下至上追溯） 接下来看冠状面，先找到横着的肾静脉。
正常的肾静脉“干干净净”，就是一条横着的血管。该患者向前追溯，会看到有分支血管汇入肾静脉。
继续向前追溯，可以发现分支静脉的源头是胃底静脉。同时可以发现，脾在图像中很小，好像被挤到了边缘，所以分支静脉一定不是来自脾静脉。
（图片为从后至前追溯） 最后看看血管重建。在血管重建图像中，肾静脉汇入下腔静脉前，胃底曲张静脉汇入肾静脉，说明存在胃肾分流。
总结一下： 横截面：先找到肾静脉，再找出汇入肾静脉的分支静脉，然后向上回溯，找到分支静脉的源头（脾/胃曲张静脉）； 冠状面：先找到肾静脉，再找出汇入肾静脉的分支静脉，然后向前或向后回溯，找到分支静脉的源头（脾/胃曲张静脉）； 血管重建：肾静脉（肾发出）在汇入下腔静脉前与胃底静脉或脾静脉先汇合。 感谢我的好友，中山医院放射科乔医生的指导与帮助！ |
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