《金匮悬解》肠痈——大黄牡丹皮汤

金匮悬解：卷十九

外科

疮痈肠痈浸淫七章

疮痈者，营卫壅阻之病也。营气得寒，血脉凝涩，壅阻卫气，蓄积结硬，卫郁热盛，肉腐为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消。筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤则人死矣。浅者为痈，深者为疽。痈者，营卫之壅塞于外者也，疽者，气血之阻滞于内者也。疽之外候，皮夭而坚，痈之外候，皮薄以泽，阴阳之分也。

仲景于疮痈之门，独列肿痈、肠痈二种，肿痈即痈之浅者，肠痈即疽之深者，证不多举，而义已概矣。《灵枢》痈疽之篇，条绪繁多，不过此两者之传变而已，无烦详引也。

１　疮痈者，营卫壅阻之病也。此营卫在内者，就是血寒凝滞不通，则阻卫气，而积热伤阴，肉腐为脓，则疮痈成也。浅者为痈，深者为疽。疽之外候，皮夭而坚，痈之外候，皮薄以泽，阴阳之分也。

２　瘀血理论，气先动而血后病，是气先虚陷而后成血瘀。本章之疮痈理论，正好相反，是血先动而卫后病，卫阻生热也。营伤寒瘀，血脉凝涩，而阻卫气之行，卫阻生热，热蒸营瘀，而生脓腐，则发疮痈，此即是黄师营卫壅阻之义。

３　厥阴十、呕吐七，痈脓导致呕吐。

疮痈一：诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发疮痈。

此段见《伤寒·脉法》。诸脉浮数，应当发热，而反洒淅恶寒，此热郁于内，不得外发，阳遏不达。故见恶寒。若有疼痛之处，则内热郁蒸，肉腐脓化，当发疮痈也。

１　诸脉浮数，应当发热，此是一定之理。太阳伤寒，表闭则脉浮，经热不泄，则见脉数，经热外蒸，故当发热。脉浮数者，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发疮痈。

    脉浮数，而反恶寒，此是卫气阻于内，不得外发，故见恶寒，若有痛处，此是痈点，是营卫壅阻之处。脉数为内热，故当发疮痈。营寒脉凝，阻卫热之病理，积热瘀蒸，肉腐为脓，故发疮痈。

２　脉法五十九，诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，此内热蓄积，而有脓痈也。

附：脉浮数，当发热，病有表实，有喘燥，有结胸，有肺痈，皆是内热外蒸，故应当发热。

疮痈二：师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手按肿上，热者为有脓，不热者为无脓。

内热盛，则蒸腐血肉而为脓。以手掩肿上，热者，是内热已盛，脓化结消，而阳气外达也，故知有脓。不热者，血肉肿结，阳郁未达，故知无脓。

1  本条是教辨别，有脓无脓之法。

疮痈三：问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗出者，云何？曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。

寸口脉浮微而涩，气虚则浮微，血虚则涩。法当亡血，若汗出，以汗者，气血郁蒸而外泄，汗去则血消，血消则气亡。寸口脉浮微而涩，气血俱虚如此，是非亡血即汗出也。设不汗出，必当亡血。若夫身有疮痈，或被刀斧所伤，营血外亡，故脉如此。

1  寸口脉浮而涩，法当亡血。而浮微者，是气虚之义，涩为血少，是亡血之脉。浮微，也是虚芤之义。涩脉，是为亡血之脉，是血虚而不滑利之义。血亡者，则卫气不秘，故从皮毛，蒸泄而亡。此汗出之理，就是血虚，营卫不和，而自汗出也。

设不汗出者，何也？身上有疮痈，或被刀斧所伤，营血外亡，故脉如此。　　

肿痈四：肿痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。（开头言肿痈当是肠痈之义）

大黄四两 芒硝三合 瓜子半升 牡丹皮一两 桃仁五十枚

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓，当下，如无脓，当下血。

肿痈者，少腹肿痞，痈之外在肌肉者也。肌肉臃肿，内阻肠胃之气，结而不行，故痞硬不软。按之里气愈阻，膀胱经脉壅塞，木气郁迫，故其痛如淋。病不及腑，水道无阻，故小便自调。阳气郁蒸，皮毛不阖，故发热汗出。而阳郁不能透泄，故仍复恶寒。其脉迟紧，则血肉凝塞，隧路不通。脓尚未成，可以下之，当有血也。脉洪数者，热盛脓成，不可下也。大黄牡丹皮汤，丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血，芒硝、大黄，洗荡其郁蒸也。

1   开头肿痈，当是肠痈。肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，反小便自调，是病不在膀胱水腑。卫气阻格，不能内交，经阳蒸泄，故时时发热，自汗出。卫气内阻，不能外达，经阳又泄，故复恶寒。

其脉迟紧者，脓未成，可以下之，当有血也。脉洪数者，热盛脓成，不可下也。

2   其脉迟紧者，脓未成，可以下者，此应是大黄牡丹皮汤主之。

脉洪数者，脓已成，不可下者，此应是薏苡附子败酱散，排脓汤，排脓散对应证。脉迟紧者，可下之，其脓始萌，有脓下脓，无脓下血。脉数有脓，当排痈脓，误下或至穿孔。

脓未成者，可以下之。大黄牡丹皮汤，丹皮，桃仁，瓜子，排决其脓血，芒硝，大黄洗荡其郁蒸也。即然，脓已成不可下，就不是大黄牡丹皮汤了。

3   经阳在外，不能内交，则蒸泄皮毛，故发热自汗。表里互根，经阳即泄，里阴又不能外达，卫气不能外达，则复见恶寒。时时发热汗出，又复恶寒者，是营卫壅阻之外证。总因血脉凝瘀不通，表里阴阳，不能交通也。