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【辨证】 1.辨虚实 肝虚多为肝血少、肝阴不足而致脉络失养；肝实多为气滞、血瘀。治疗应究其病因，调其不平，若一见胁痛，便用辛香开郁、理气之品，对于肝虚之证，反有燥伤阴血之弊，尤其虚实错杂之证，更应审慎。 2.分气血 古人每以左、右分气、血。但从临床来看，胁痛有形，痛处不移，加之舌有瘀斑，脉沉涩，为在血分；反之，痛而无形，走窜不定，则多为气病。此外，因肝体阴而用阳，病在气多为肝郁实证，虚实不同，不可不辨。 3.定病位 从现代临床角度来看，胁痛不仅与肝胆系统有关，胰腺、脾脏等的病变也可表现为胁痛，尽管在临床上可按胁痛辨治，但对肿瘤性病变，应当配合西医学的检查，明确病位，以免漏诊，治疗上必须配合消癥瘕、抗肿瘤的药物。 【论治】 (一)肝气郁结 主症：由于悲哀恼怒，肝气失于调达，郁结作痛，舌白苔腻，脉象弦滑，其痛多走窜不定。 治法：疏调气机。 方药： 逍遥散加减：柴胡10克 当归须5克 白芍10克 赤芍10克 茯苓10克 旋覆花10克（布包) 绿萼梅6克 生香附10克 加减法： (1)兼泄肝热法：肝郁化火，心烦梦多，口干且渴，舌绛苔黄，脉弦数，可加苦泄之金铃子散，如延胡索6克、川楝子10克之类。 (2)兼养阴血法：若素体阴血不足，脉弦细者，应加重白芍量，可适当加入养肝之品，如生地12克、白芍15克，另加炙鳖甲15克以软坚破结。 (3)兼消食滞法：若兼见木郁乘土，中焦失运，食滞内停者，脉弦滑苔垢厚，可加保和丸之类。 (二)瘀血阻络 主症：肝气郁结之后，血随气结，阻于脉络而不行，夜间尤甚，痛处不移，脉沉涩，舌暗质红且干。 治法：活血通络。 方药： 复元活血汤加减：柴胡10克 天花粉10克 当归须6克 金铃子10克 苏木10克 香附10克 桃仁10克 杏仁10克 郁金6克 加减法： (1)行气活血法：气滞不畅或气郁症状较明显者，当加重理气之品，可加用青皮6克、陈皮6克、香附10克。 (2)养血活血法：血虚血瘀者见脉细涩，应配合养血之品，如赤芍10克、白芍10克、生牡蛎15克。 (3)胸膜粘连或增厚，经X线透视证实者，除了药物治疗之外，还须适当活动锻炼，注意饮食。 (三)血虚失于濡养 主症：久病体弱，肝血不足，脉络失于濡养，舌红口干，脉弦细，心烦便干。 治法：养血和阴，活络缓痛。 方药： 滋水清肝饮加减：木瓜10克 白芍12克 没药12克 旋覆花10克（布包）生地12克 生牡蛎15克 钩藤10克 旱莲草10克 女贞子10克 加减法： (1)泄热治标法：若郁热明显，脉见弦急小数时，当先泄其郁热。药用蝉衣6克、僵蚕10克、片姜黄6克、赤芍10克、白芍10克、川楝子6克、柴胡6克。 (2)滋水涵木法：因劳伤太过，下元亏损，肝木失养，当增以填补下元方法。可加用女贞子10克、旱莲草10克、熟地10克、何首乌10克。 【小结】 肝居胁部，体阴而用阳。凡肝体不足，血亏阴伤，或肝用失调，木郁太过，均可导致胁痛。虽然临床肝郁者多，但肝体不足之证亦不少见，临证当审其虚实，定其血气，尤其虚实错杂之证，更应分其主次，审慎用药。 此外，湿热蕴结之胁痛亦属多见，可参照“黄疸”节论治。 【治验】 案1 甘某，女，40岁，1982年10月诊。 胁痛病在少阳，肝家之郁，以肝布两胁故也。脉象细弱，按之带弦，细为血虚，弦脉主郁。当以疏调气机以缓胁痛，宗逍遥散法加减。 处方：柴胡3克 黄芩9克 川楝子9克 当归9克 赤芍6克 白芍6克 茯苓9克 郁金6克 杏仁9克 青皮4.5克 陈皮4.5克 焦三仙各9克 案2 李某，女，50岁，1984年5月4日诊。 肝硬化已4年有余，胁痛经常发作，两脉弦细且数，弦则为郁，细主血虚，数为热象，全是血虚阴伤，脉络失养。先以养血育阴，活络缓痛。 处方：柴胡6克，制鳖甲15克 木瓜9克 白芍12克 钩藤9克 香附9克 木香6克 青皮4.5克 陈皮4.5克 当归（乳香0.9克同炒）9克 案3 钱某，男，31岁，1985年4月5日诊。 结核性胸膜炎1年有余，形体消瘦，五心烦热，脉细弦滑数，全是阴伤已久，虚热上灼，脉络失和。先以养血柔筋，苦泄折热，防其增重，辛辣皆忌。 处方：银柴胡9克 杭白芍12克 全当归6克 青蒿4.5克 地骨皮9克 制鳖甲12克（先煎） 知母6克 丹参9克 生地12克 石斛12克 远志肉6克 按：胁痛一证，可见于多种疾病，且轻重程度不同，因一时情志不畅，肝郁不达，气机不畅，脉络失和而起，故宗逍遥散法，仍调气养血活络为治，此证以女性为多见。案2、案3则病情较重。案2为肝硬化日久不愈，发为胁痛，审其脉弦细且数，知为阴虚有热，治以养血育阴方法，方中以鳖甲、木瓜、白芍、当归养血育阴，软其硬结，柴胡、钩藤、香附、木香、青皮、陈皮以疏肝理气，当归与乳香同炒，意在加强活络止痛之功。案3为结核性胸膜炎而导致肋痛，治疗时切不可以一派香燥理气，以免燥伤血，因其脉弦细滑数为阴伤日久，虚热内生，脉络失濡之象，故以青蒿鳖甲汤，养其阴血，退其虚热，加入丹参以活络缓痛。 阅读 539 |
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