【原】【文献快递】立体定向放疗和立体定向放射外科技术在癌症治疗中的经济评价:系统综述

《Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research》杂志 2024 年5月 13.日在线发表伊朗德黑兰Iran University of Medical Sciences的Aziz Rezapour  , Hanie Gholampour , Mohammad Barzegar ,等撰写的《立体定向放疗和立体定向放射外科技术在癌症治疗中的经济评价:系统综述。Economic evaluation of stereotactic radiotherapy and stereotactic radiosurgery technologies in the treatment of cancers: a systematic review》（doi: 10.1080/14737167.2024.2353727.）。

引言:

本系统综述研究探讨了立体定向放疗(SRT)和立体定向放射外科(SRS)治疗各种类型癌症的成本-效果。

近几十年来，全球人口经历了流行病学的转变，其中非传染性疾病在总疾病负担中的比例有所增加。在这种流行病学转变中，伴随着老年人口的增加，由于采用了处理这些疾病的先进技术，卫生部门的支出大大增加。这种情况使得与非传染性疾病(如癌症)相关的卫生经济学变得更加突出，并且已经实施了经济评估研究，以最佳利用治疗资源和减少卫生部门支出。经济评价评估卫生干预的成本和后果。获得生命年(LYG)和健康相关生活质量(HRQoL)是经济评价的两个重要结果。这些结果已被广泛用于评估治疗干预措施和描述疾病的严重程度。

近几十年来，立体定向放疗(SRT)或立体定向放射外科(SRS)技术是一种能够显著改善HRQoL和LYG的干预手段，用于治疗癌症。SRS治疗是一种先进的外科技术，它使用面罩或框架和成像技术将辐射光束精确地输送到大脑的特定点。这种方法用于治疗良性和恶性脑肿瘤，以及某些其他神经系统疾病。

另一方面，SRT是一种采用先进技术精确靶向包括大脑在内的身体特定部位的放射治疗方法，可以单独使用，也可以作为联合治疗的一部分。这些手术使用不同的技术，如伽玛刀技术、质子技术和加速器技术，对病变和肿瘤提供精确的辐射。

伽玛刀技术是一种利用伽玛射线源的立体定向技术。在这种方法中，伽马射线通过能够在三维坐标中移动的限光圈（diaphragm）定向到大脑中的目标点。伽玛刀技术因其对伽马射线的高精度和非常精确的控制而被认为是治疗脑肿瘤和神经系统疾病的有效方法。利用质子加速器，基于质子的立体定向技术也能产生高能质子，并将它们引导到大脑或脊柱的目标区域。该方法精度高，能穿透组织内更多质子，是治疗癌性肿瘤和神经系统疾病的有效手术方法。

另一种立体定向的方法是直线加速器技术，其中使用直线加速器。加速器在医学中是非常普遍和广泛使用的。世界上大约30%的加速器用于放射治疗，3%用于核医学。在放射治疗中，使用能量在6到18兆电子伏之间的直线电子加速器是很常见的。这些加速器既可以使用电子束，也可以使用电子束碰撞产生的光子束来进行治疗。

虽然立体定向技术作为癌症治疗中最重要的创新之一，已经能够显著改善许多癌症患者的生活质量和治疗效果，但像任何其他技术一样，使用这些技术需要一个可接受的成本水平。

本研究旨在检验立体定向技术(伽玛刀技术、质子技术和直线加速器技术)在癌症治疗中的成本效益。立体定向技术治疗癌症的成本效益分析不仅有助于我们规划公共卫生领域的财政资源的最佳利用，而且有助于卫生政策制定者根据社会对改善卫生保健系统的需求做出基本决策。

方法:

检索1990年12月30日至2023年1月1日的PubMed、Scopus和Web of Science。根据纳入标准对入组研究进行筛选。纳入标准包括调查SRT/SRS技术治疗各种癌症的所有类型的经济评估研究。

本系统综述旨在评价SRT/SRS技术治疗癌症的经济评价。该综述遵循了《支持循证医学的系统综述（Systematic Reviews to Support Evidence-Based Medicine” ）》一书中概述的方法，并遵循了系统综述和荟萃分析(PRISMA)指南的首选报告项目。

1. 检索策略

从1990年12月30日到2023年1月1日，检索PubMed、Scopus和Web of Science数据库，使用以下术语组合进行检索:放射外科、伽玛刀、立体定向、直线加速器、射波刀、成本效益分析、成本效用分析和经济评估（Radiosurgery, Gamma Knife, Stereotactic, Linear Accelerator, LINAC, Cyber Knife, Cost-Benefit Analysis, Cost-Effectiveness Analysis, Costutility Analysis, and economic evaluation. ）。(完整的检寻策略可作为补充资料)

2. 纳入和排除标准

包括利用SRT/SRS技术治疗各种癌症的成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析和成本最小化分析等所有类型的经济评价研究。没有全文或没有英文的研究被排除在外。

3. 研究的选择/筛选

删除重复后，根据标题和摘要对文章进行筛选。然后对纳入文章的全文进行审查，以确保它们符合纳入标准。文章的选择和筛选的所有阶段都由研究小组的两名成员完成。所有阶段的选择和筛选都由两名研究小组成员进行，分歧通过讨论或由更有知识和经验的第三人解决。Endnote X5资源管理软件用于组织、识别重复和筛选研究。PRISMA流程图用于报告选择和筛选过程的结果。

4. 研究的质量评估

为了评估经济研究的质量，使用了综合卫生经济评估报告标准2022 (CHEERS 2022)陈述清单。该清单于2013年制定，以确保卫生经济评估可识别、可解释并对决策有用。该检查表包含28个问题，分为标题、摘要、介绍、方法、结果、讨论和其他相关信息等7大类。如果研究完全符合清单问题的所有要求，则打1分。如果部分满足，则打0.5分，否则打0分。因此，最完整的报告最高得分为28分。在本研究中，使用分配给每个研究的总分来评估研究的质量。因此，研究分为四类:1-优秀(≥24)，2-非常好(20-23.5)，3-良好(15.5-19.5)，4-不足(≤15)。在28项研究中，得分低于15.5分的研究被排除在研究之外，因为它们属于第四类。

5. 数据提取

数据提取由两名评论者使用研究者制作的数据提取表独立完成。该表格在三篇文章中进行了试点测试，并在从其余研究中提取数据之前进行了改进。任何含糊之处都通过与研究小组的其他成员协商来解决。提取的关键字段包含了研究的主要特征和成本效益结果。这些主要研究特征包括第一作者、发表年份、国家、成本计算年份、干预措施、比较组、癌症类型、经济评价类型、结局、前景、时间范围、贴现率、敏感性分析、支付意愿和阈值。此外，成本效益调查结果包括成本、效益和主要调查结果。

结果:

共纳入47篇文献。研究结果表明，使用直线加速器技术治疗肺癌(12项研究中的8项)和前列腺癌(5项研究中的4项)是一种具有成本效益的策略。研究发现，直线加速器在治疗肝转移和肝癌方面具有成本效益(5项研究中有2项)。所有纳入的使用伽玛刀技术治疗脑转移瘤的研究都报告了伽玛刀是一种经济有效的治疗方法。此外，在前列腺癌和肝癌的治疗中，质子治疗被认为是比其他治疗更具成本效益的选择。

通过检索策略共识别出3146篇文章。剔除重复项后，2113篇文章进入筛选阶段。在第一阶段的筛选中，根据标题和摘要，1756篇文章因不相关被排除，357篇文章被保留到第二阶段的筛选中。在第二阶段筛选中，根据文章全文，排除310篇文章，最终纳入47篇符合纳入标准的文章，并使用质量评估清单进行检查。所有纳入的研究使用CHEERS 2022工具的质量评分均在15.5以上。大部分研究在28分中得分在20分以上，因此被归类为“优秀”和“非常好”的文章。有3篇文章得分在20分以下，属于第三类，即“好”文章(补充)。因此，通过定性评价，47篇文章均获得可接受的评分，被纳入本研究(图1)。

在纳入的47篇文章中，有24篇研究在美国进行，6篇研究在加拿大进行，4篇研究在台湾进行，2篇研究在澳大利亚进行，2篇研究在德国进行，2篇研究在荷兰进行，日本、中国、巴西、英国、法国、捷克共和国和越南分别进行了1项研究(表1)。大多数研究集中在直线加速器技术的成本效益上(n=39)。其中一些与伽玛刀技术(n=4)和质子技术(n=4)的成本效益有关。在纳入的研究中，与肺癌相关的研究最多(n=13)，其次是前列腺癌(n=7)、肝癌和肝细胞癌(n=6)、头颈部癌(n=2)、胰腺癌(n=2)和肾癌(n=1)。其余的研究与转移有关，大多数是脑转移(图2)。41篇文章使用成本-效果分析，6篇文章使用成本-效用分析。在大多数研究中，使用马尔科夫模型进行经济评价(n=34)。33项研究使用质量调整生命年(QALY)评估结果，6项研究使用LY, 8项研究同时使用QALY和LY。使用最多的视角是支付者(n=27)，其次是医疗系统视角(n=8)和社会视角(n=6)。时间范围从1年到20年(1、2、5、10、16和20年)，从20年到一生。大多数研究使用3%的贴现率(n=23)。研究中使用的最高贴现率为5%，最低贴现率为1.5%。采用概率敏感性分析的研究有30余篇，采用确定性敏感性分析的研究较少。此外，敏感性分析在大多数研究中是单向的，在一些研究中也使用了双向敏感性分析。支付意愿阈值在不同的研究中也有所不同，大多数研究考虑的是每QALY 10万美元的支付意愿阈值(n=21)(表1)

2. 成本效益研究

表2显示了SRS/SRT技术的成本效益结果，包括直线加速器、伽玛刀和基于质子的技术。值得注意的是，本研究中报告的所有成本效益结果都是直接从原始论文中提取的，并按照其中的报告进行了呈现。没有执行基于通用货币和时间基础的标准化。因此，报告的发现反映了文献中的原始呈现。

2.1. 直线加速器

在纳入的研究中，39项研究与线性加速器SRT/SRS技术相关(47项研究中有39项)，其中大多数研究关注该技术治疗肺癌的成本效益(39项研究中有12项)，其次是前列腺癌(39项研究中有5项)，肝癌和肝细胞癌(39项研究中有5项)。

2.1.1. 直线加速器放疗技术在肺癌治疗中的成本-效果:

根据研究结果，对于I期非小细胞肺癌(NSCLC)， SRT被认为是比传统分割放疗(CFRT)、三维共形放疗(3D-CRT)、射频消融(RFA)、视频辅助胸外科手术(VATS)、外科手术和肺叶切除术更具成本效益的选择。然而，在一些研究中，关于肺叶切除术的结果是矛盾的。两项研究表明，对于I期NSCLC，与肺叶切除术相比，SRT并不划算，肺叶切除术可能是一种划算的选择。其他研究表明，对于不能手术的I期NSCLC患者，SRT是主要的治疗策略，因此具有成本效益，而对于明显可手术的患者，肺叶切除术是一种具有成本效益的治疗选择。在一些研究中，有比SRT更具成本效益的选择，如一项研究中的微波消融(MWA)和另一项研究中的碳离子放疗。另一项研究表明，与单独维持治疗相比，在维持治疗中加入SRT并不具有成本效益，仅在某些情况下接近成本效益。

2.1.2. 直线加速器放射外科技术治疗前列腺癌的成本效益:

与分次调强放疗(IMRT)、调强放疗与高剂量率近距离放疗(HDR-BT)以及单药高剂量率近距离放疗相比，SRT被认为是治疗中危前列腺癌的一种经济有效的放疗方法。与低剂量率近距离放射治疗(LDR-BT)相比，SRT也是治疗局部低风险前列腺癌的一种经济有效的策略。关于IMRT，除上述研究外，另外两项研究也表明，与IMRT相比，SRT是低至中危前列腺癌的一种具有成本效益的治疗策略。然而，一项研究表明，在治疗局限性前列腺癌方面，IMRT比机器人SRT更有效，成本更低。

32.1.3.   直线加速器放疗技术治疗肝癌的成本-效果分析

对于寡转移和肝细胞癌患者，与手术和RFA相比，SRT是一种具有成本效益的选择。与索拉非尼相比，SRT治疗晚期肝癌也是一种经济有效的选择。对于RFA，不同的研究结果不同。一项研究发现，对于不能手术的局限性肝细胞癌，SRT作为初级治疗并不具有成本效益。此外，对于不适合手术的结直肠肝转移，与RFA相比，SRT不是一种经济有效的治疗选择。在另一项研究中，RFA与SRT在早期肝细胞癌的生存、住院或费用方面没有显著差异。

2.1.4. 直线加速器放疗技术治疗头颈癌的成本-效果:

对于头颈癌的治疗，与单独铂基化疗、西妥昔单抗化疗、西妥昔单抗SRT和化疗联合IMRT相比，SRT被发现是一种具有成本效益的治疗选择。SRT后，SRT联合西妥昔单抗被认为是一种具有成本效益的策略[45]。研究还发现，对于既往放疗过的头颈部复发性鳞状细胞癌，西妥昔单抗联合SRT比单独SRT更具成本效益[46]。

2.1.5. 直线加速器放射外科技术治疗胰腺癌的成本效益分析

吉西他滨联合SRT比单独使用吉西他滨更能提高临床疗效，且成本可接受[47]。另一项研究发现，吉西他滨联合现代放疗(gem-IMRT)和吉西他滨联合SRT治疗晚期胰腺癌不具有成本效益。

2.1.6. 直线加速器放射外科技术治疗肾癌的成本效益:

对于早期肾细胞癌，SRT在经济上优于RFA。在小肿瘤患者中，SRT比RFA更有效，费用略高。然而，对于较大的肿瘤，SRT比RFA更便宜，更有效。

2.2.伽玛刀

在本研究纳入的研究中，有4例研究基于伽玛刀技术的SRS的成本-效果，均与脑转移瘤有关。在一项研究中，与SRS联合全脑放疗(WBRT)相比，SRS单独治疗脑转移患者是一种具有成本效益的策略。单独SRS也可能比单独WBRT更具成本效益，但这取决于支付意愿、SRS成本和患者偏好。另一项研究表明，单独SRS比SRS联合WBRT提供更具成本效益的医疗。关于肿瘤切除手术(tumor removal surgery, RS)，研究结果显示SRS比RS更有效且成本更低。在另一项研究中，RS获得的每年生命成本高于SRS。

2.3. 基于质子的技术

2.3.1. 在本研究纳入的所有SRT研究中，只有4项研究将质子技术作为比较选项之一。一项研究调查了这项技术治疗肺癌的成本效益，两项研究治疗前列腺癌，一项研究治疗肝癌。

2.3.2. 质子治疗肺癌的成本效益:

只有一项研究评估了肺癌质子治疗和SRT的成本效益。本研究结果表明，对于不能手术的非小细胞肺癌，SRT和碳离子治疗比质子治疗和常规放疗更具成本效益。

2.3.3. 质子技术治疗前列腺癌的成本效益:

质子SRT与光子SRT治疗局限性前列腺癌的比较表明，质子SRT是一种成本效益高的策略。另一项研究表明，与IMRT和质子治疗相比，SRT是一种具有成本效益的策略，可提高局部前列腺癌治疗的质量调整生存率。

3.2.3.4. 质子技术在肝癌中的成本效益:

质子治疗与直线加速器放射外科技术相比，是一种经济有效的治疗无法手术的晚期肝细胞癌的方法。

讨论：

我们对现有文献的综合综述显示，该领域之前的系统综述仅关注特定类型的癌症或特定的SRT/SRS技术。认识到这些先前研究的局限性，我们的系统调查旨在对各种类型的癌症和广泛的SRT/SRS技术的结果进行更全面的比较。

本研究的结果表明，在大多数这些研究中，与竞争方案相比，SRT/SRS技术是具有成本效益的策略。各种研究的敏感性分析一致强调了对SRT/SRS技术的成本效益至关重要的几个因素。这些指标包括治疗效果指标，如肿瘤控制、生活质量的改善、副作用的减少和患者预后的改善。此外，与成本相关的因素，如与立体定向方法本身相关的费用(包括设备和程序费用)、住院费用、随访费用和治疗副作用，也会显著影响成本效益。此外，长期考虑因素，如肿瘤复发率、患者生存时间和生活质量的持续改善，是评估这些技术成本效益的关键。其他影响因素包括患者的临床状况、技术和立体定向技术的进步以及患者的期望。

到目前为止，SRT技术的成本效益研究只在某些类型的癌症上进行过。这些癌症包括肺癌、前列腺癌、肝癌、头颈癌、胰腺癌、肾癌和一些转移性癌症。大多数研究都与肺癌有关，并且大多数研究表明，与其他竞争方案相比，SRT具有成本效益。这些相互竞争的选择包括CFRT、3D-CRT、RFA、VATS、手术、质子治疗、常规放疗，在某些情况下还包括肺叶切除术。与MWA、碳离子放疗和某些情况下的肺叶切除术相比，SRT技术不具有成本效益。对于前列腺癌，与所有竞争策略相比，SRT具有成本效益。治疗这种癌症的竞争选择有IMRT、分次IMRT、IMRT联合HDR-BT、单药高剂量率近距离治疗、LDR-BT和质子治疗。只有一项研究发现，在局部前列腺癌治疗中，IMRT比机器人SRT更有效，成本更低。对于肝癌，与手术、RFA和索拉非尼相比，SRT具有成本效益。然而，一些研究表明，与RFA和质子治疗相比，SRT并不具有成本效益。关于头颈癌，与所有竞争方案相比，SRT被认为是一种具有成本效益的治疗方法。竞争方案包括单独铂基化疗、化疗联合西妥昔单抗、SRT联合西妥昔单抗和IMRT联合化疗。研究还表明，对于肾细胞癌，SRT作为一种竞争选择在经济上优于RFA。

在未来关于立体定向治疗的研究和出版物中，需要考虑几个关键问题以进行全面的成本-效果分析。这些包括创新技术和方法的进步，与替代方法的比较评估，治疗方案的制定，长期治疗结果的评估，以及适应不同的临床情况。将这些方面作为未来出版物的中心主题，可以为加强新方法的引入、提高治疗效果和优化医疗保健系统内财政资源的分配提供有价值的指导。各国和卫生保健系统采用立体定向治疗方式会带来各种后果，例如必须分配更多的财政资源、调整报销政策以及对卫生保健系统可持续性的影响。这些后果会直接影响医疗服务的获取、保险覆盖面以及医疗系统的财务稳定性和绩效。对这些结果进行彻底的评估是必要的，这样才能就这些疗法的整合做出明智的决定，并制定适当的政策来有效地管理它们的不同效果。

这篇综述有几个局限性。由于使用的数据库和特定词汇的选择，可能会遗漏一些研究。此外，由于语言的限制，本研究只回顾了英文文章。另一个限制是无法获得几篇文章的全文，但通过与作者通信解决了这个问题。

结论:

本研究证实SRT/SRS是一种具有成本效益的治疗各种类型癌症的方法。因此，建议使用SRT/SRS技术来优化资源利用。

总体而言，各种研究结果表明，与替代治疗相比，SRT/SRS技术在大多数情况下是一种具有成本效益的治疗癌症策略。因此，建议使用该技术以实现最佳的资源消耗。