 近期，上海交通大学医学院附属仁济医院叶猛教授在国际权威期刊《J Endovasc Ther》（血管内治疗杂志）上发表了题为《不同球囊预扩张技术对药物涂层球囊治疗股腘动脉疾病的影响》的研究报道。本期内容将为大家带来该研究最新的6月数据结果，直观展示不同球囊预扩张技术在实际应用中的差异表现，以及对股腘动脉疾病治疗结局的具体影响。 与此同时，血管资讯有幸特邀叶猛教授进行了独家专访，深入探讨了这项研究的背景、患者招募策略、研究方法对比以及对未来研究方向的前瞻性展望。访谈中，叶猛教授以其深厚的学术功底和丰富的临床经验，详尽解读了不同球囊预扩张技术如何影响DCB治疗效果，以及如何通过科学严谨的患者筛选与数据收集，确保研究结果的准确性和普适性。精彩内容，欢迎阅读！ “ 研究背景与目的 多项研究已证明药物涂层球囊治疗股腘动脉疾病的疗效，但球囊预扩张后管腔获得不佳、限流性夹层形成和管壁早期弹性回缩增加了药物涂层球囊治疗后发生再狭窄或再闭塞的风险。巧克力球囊是一种新型球囊，通过独特的结构设计能够减少球囊扩张过程中对血管内膜的损伤。除此之外，使用直径逐渐增加的序贯球囊预扩张技术也可以增大管腔获得及减少限流性夹层的产生。 因此，该研究旨在比较使用巧克力球囊预扩张（CLP）、序贯球囊预扩张（SP）与普通球囊预扩张（CP）的效果，为药物涂层球囊治疗提供更好的血管准备方法。 “ 研究方法 该研究回顾性分析了CIVILIAN登记研究的患者数据，共纳入2021年3月至2022年11月期间接受DCB治疗的429例患者（435条患肢），根据所使用的预扩张类型分为CLP组（n=166）、SP 组（n=93）、CP 组（n=176）。研究终点为临时支架植入后的最终严重夹层（D、E或F型）、补救性支架植入、最大预扩张球囊和DCB的直径，以及主要不良事件（MAE）。MAE被定义为6个月内的全因死亡、临床驱动的靶病变血运重建 (CD-TLR) 和大截肢。 “ 研究结果 患者基线资料和病变特征见表1。CLP组的糖尿病患病率高于其他两组，差异存在统计学意义。除此以外的其他特征均无显著差异。  CLP组和SP组的最大预扩张球囊直径均显著大于CP组（P <0.001），而CLP 和 SP 组之间的最大预扩张球囊直径没有明显差异（P =0.337）（图1）。这种趋势在DCB直径上也是一致的，CLP和SP组的DCB直径均大于CP组（P ＜0.05），CLP和SP组之间的DCB直径没有显著差异（P =0.601）（图2）。   CLP组补救性支架植入率显著低于CP组（18.1% vs 30.1%，P=0.011）。CLP 组和SP组补救性支架植入率无显著差异（18.1% vs 22.6%，P =0.384），SP 组和 CP 组补救性支架植入率也未观察到显著差异（P =0.192）。CLP组、SP组和CP组的严重夹层发生率分别为18.1%（30/166）、22.6%（21/93）和30.1%（53/176），三组之间无统计学差异。（表2）  使用Log-binomial回归分析发现以下因素会增加补救性支架植入的风险: TASC-D级病变（3.59，95% CI：1.83～7.05，P<0.001）、CTO 病变（1.82，95% CI：1.07～3.10，P =0.028）、使用普通球囊预扩张（1.64，95% CI：1.00-2.69，P =0.048）。（图3）  在6个月的随访期间，各组间MAE、CD-TLR、大截肢率和全因死亡率差异均无统计学意义。（表3）  “ 讨论 该研究结果与之前的研究一致表明较高的补救支架植入率与长病变及CTO之间呈正相关。在该研究中，平均病变长度为18.6 cm，47.6%为CTO病变。采用普通球囊预扩张的补救性支架置入率为30.1%。这些结果与IN.PACT全球研究中报告的结果相似，此研究中平均病变长度为12.1cm，35.5%为CTO病变，补救性支架植入率为25.3%。而在IN.PACT研究的CTO亚组分析中，CTO病变的平均长度为11.9 cm，补救支架置入率增加至46.5%。 该研究表明，与普通球囊相比，应用巧克力球囊进行预扩张将允许使用更大直径的药物涂层球囊进行治疗，并且没有增加补救性支架植入的风险。 研究中没有发现CLP组和SP组之间有统计学差异。但既往结果表明，使用巧克力球囊可能会为提高一期通畅率带来益处。Chocolate Touch研究结果表明，使用巧克力球囊以1.1:1进行更积极的扩张能够增大管腔获得并增加紫杉醇向血管壁的输送。 “ 研究结论 巧克力球囊和序贯球囊扩张技术已成为血管准备中有前景的技术，这些技术将允许我们使用更大直径的预扩张球囊和药物涂层球囊。与普通球囊相比，使用巧克力球囊可以显著减少补救性支架的使用。未来需要进一步开展研究以确定不同血管准备技术对一期通畅率的影响。 “ 研究者说 问题一 叶教授，您能否介绍一下这项研究在招募患者时的背景情况，目前股腘动脉疾病的治疗现状、患者群体特点以及主要治疗手段有哪些？  ▲点击播放视频 随着药物涂层球囊（DCB）的问世，减少支架植入已成为血管外科界广泛接纳的治疗新理念。所以我们在前期联合了全国13家血管中心，共同聚焦于一系列真实世界中的临床问题，携手开展了一系列的多中心临床研究。 其中，CIVILIAN研究是由复旦大学附属华山医院血管外科史伟浩教授领衔发起的一项多中心患者登记研究，旨在探究不同血管床准备方式对股腘动脉DCB应用效果的影响。所以在此过程中，想通过比较不同血管床准备方法，来获得针对特定病变类型的最优血管床准备策略，这是整个课题的背景。 我发表这篇研究的主要考量是出于对递增性球囊的应用现状及其效果评估。递增性球囊的理念最早由复旦大学附属中山医院蒋俊豪教授提出，尽管其在临床中已有广泛应用，但对于其具体的应用疗效尚缺乏相关研究数据支持。近年来，随着诸如巧克力球囊等特殊球囊的问世，为临床带来了更好的血管床准备效果。 基于此，我们计划在CIVILIAN登记研究中进行一项亚组分析，选取巧克力球囊、递增性球囊及传统单一直径普通球囊扩张（POBA）三组，对比在球囊预扩张后应用DCB的治疗效果。我们将重点关注各治疗方式，包括在术中补救性支架植入率、严重夹层发生率、药物球囊最大扩张尺寸等指标上的差异，来更全面、客观地评估不同球囊预扩张对DCB治疗效果的影响。以上就是本研究所依托的背景。 问题二 在患者招募过程中，研究团队是如何筛选和纳入符合条件的患者的？在纳入标准设定上，如何确保研究结果的代表性和普适性？ ▲点击播放视频 目前全球都在进行相应患者的真实世界研究，作为中国的血管外科医生也不能缺席。然而，如何有效组织多中心合作，实现最大化的患者登记和高效的数据管理，成为决定此类研究能否成功落地的关键。若此问题得不到妥善解决，很多研究设想只能停留在口头层面，缺乏高效的团队合作机制来共享治疗术式、包括患者随访结果等，将很难实现相应的患者招募。为此，自2019年起，我们便开始进行相关工作的筹备。 首先要建立一套开放性的下肢动脉疾病数据管理系统，能够支持任一血管外科医生进行各自下肢疾病队列的管理，在此基础上，针对特定研究课题的数据共享得以实现。为进一步确保数据质量，我们积极引入第三方质控机构，对整体数据进行专业化管理。在不断摸索的过程中，我们也学习了临床研究中，如GCP（临床试验质量管理规范）中的一系列要素，包括严重不良事件（SAE）评价标准的建立、病史记录的完整性和既往修改痕迹留存等，都要能够实现溯源，确保数据的严谨性。 通过持续的系统优化与迭代，我们逐步加深了团队在临床研究方法学、统计分析乃至终点设定等方面的认知，使得在开展患者登记研究和注册时越来越得心应手。随着不同团队的积极参与和独立发起的各类临床研究，进而形成了目前的下肢动脉数据库，在该数据库中再进行相应疾病的挖掘，包括从现象到问题，再到实验假说形成的过程，为后续利用高级别实验性研究验证临床观点、推动循证医学发展奠定了良好基础。 我相信在后期的一系列研究当中，我们会逐步比较中国人群在针对特定病变类型时采用不同血管准备方式的疗效，如当前正在进行的巧克力球囊与斑块旋切术的对比，以及后续其他团队针对震波球囊与斑块旋切等不同术式的比较。未来建立起关于中国人群特点使用不同血管床准备方式的比较体系，从而实现对于特定疾病更为精准的治疗方案选择。 问题三 本研究发现，与普通球囊预扩张相比，使用巧克力球囊预扩张能显著降低补救性支架植入率，您觉得主要原因有哪些？ ▲点击播放视频 实际上，巧克力球囊引入国内，作为约束性球囊应用，主要是基于其独特的设计理念，通过外包裹的镍钛合金金属丝对于球囊扩张的约束，可实现定向精准扩张，从而减少不规则夹层的形成，显著优化血管床准备。关于巧克力球囊的研究，国际上已积累了丰富的证据。无论是上市前的临床研究，还是上市后针对真实世界疗效的研究，均呈现出令人满意的结果，能够显著减少术中限流性夹层的发生，减少支架植入。因此，我们期望通过国内的真实世界数据，来进一步验证这些结果。 从我们的研究数据中可以清晰看出，相较于普通球囊，巧克力球囊在降低支架植入率方面表现优异，与POBA组相比，其差异具有显著统计学意义。此外，我们还发现另外一个趋势，巧克力球囊预扩张后，可以为后续DCB提供了更大的扩张空间。尽管作为真实世界研究，但受限于种种因素，很难对所有患者进行超声随访来评估术后通畅率，所以通常会采用诸如免于靶病变二次干预率、大截肢率、死亡率等硬性终点指标，来评价治疗的安全性和有效性。 目前的初步研究数据显示，上述两组在补救性支架植入率及DCB扩张程度上存在显著差异。至于DCB扩张直径的增加是否能进一步增大管腔获得率，提高术后通畅率，目前尚无直接证据证实，但从前期心内科等领域的一些研究中可以得到启示：积极充分的DCB扩张往往能够获得更大的管腔，有望取得更好的通畅率。 问题四 序贯球囊预扩张技术也在研究中表现出增大管腔获得及减少限流性夹层的优势。能否谈谈这种技术，它与巧克力球囊预扩张在改善血管准备效果上的异同？  ▲点击播放视频 在尚未引入如巧克力球囊、震波球囊等特殊血管床准备设备时，国内通常采用最传统的方式是递增性球囊扩张技术。这种方法基于逐步增加球囊尺寸，渐进地对病变血管进行扩张，旨在最大限度地优化管腔获得，从而降低支架植入的需求。当然在国外如日本会采用低压、长时间的球囊扩张策略，来有效降低支架植入率。 虽然方法多样，但它们都是基于在普通球囊的基础上，通过对扩张顺序或扩张压力的改变来获取更好的管腔，进而减少支架植入。尽管在长期临床实践中，我们积累了大量关于这些方法的应用经验，但站在循证医学的角度，对于这些技术的疗效尚缺乏相应的临床研究证据。因此，我们迫切需要将国内医师在血管床准备技术方面所取得的创新性成果和数据进行统计收集，并加以验证。 通过对现有数据的分析，我们发现相较于普通球囊，递增性球囊扩张具有更好的管腔获得和更低的支架植入率。虽然两组间的差异并不显著，但从趋势上看，递增性球囊扩张在减少夹层发生及减少支架植入方面表现出一定的优势。 问题五 研究数据显示，CLP组糖尿病患病率显著高于其他两组，且最大预扩张球囊及DCB直径均显著大于CP组。您认为这些结果对于指导临床医生选择预扩张策略有何重要意义？糖尿病患者在药物涂层球囊治疗中是否应优先考虑使用巧克力球囊预扩张？ ▲点击播放视频 通过对一系列单变量和多变量的分析，我们确实发现了一些影响早期疗效，特别是f-TLR（免于靶病变血运重建）率的独立危险因素。其中，糖尿病在亚组分析中被证实为是一个独立的危险因素。从病理生理角度考量，无论是CLTI（慢性肢体威胁性缺血）患者还是糖尿病患者，其血管病变往往伴随着较为严重的钙化现象。在这种情况下，病变部位更容易发生早期弹性回缩，出现严重夹层的风险也随之升高。 鉴于此种复杂病变，如何进行有效的血管床准备就显得尤为重要。一方面，CLTI患者由于其病变程度复杂，CTO（慢性完全闭塞）病变的比例也会增加，这进一步强化了对此类病变血管床准备技术的需求。另一方面，对于相对简单的TASC A/B型非钙化性病变，治疗手段的选择相对宽泛，即使仅采用常规球囊扩张，也可能不会出现严重夹层，从而避免补救性支架植入。 问题六 根据您的研究结果，巧克力球囊和序贯球囊扩张技术展现出显著的临床应用潜力。您认为未来还需要在哪些方面进一步探索，以确定这些技术对一期通畅率的确切影响？此外，这些研究成果将如何影响当前股腘动脉疾病的治疗指南与临床实践？ ▲点击播放视频 在我们的研究中，无论是递增性球囊还是巧克力球囊扩张，都能较普通球囊带来更好的血管床准备效果，主要表现为显著减少了严重夹层的发生，降低了补救性支架植入的需求，同时能获得更大直径的药物球囊扩张。尽管当前尚无直接证据表明更大直径的DCB在处理相同靶病变时会取得更高的通畅率，但从已有的膝下DCB及冠脉DCB相关研究结果中，可以发现更充分的DCB扩张所带来的管腔扩大与后续更好的通畅率之间存在关联性。尽管本研究为观察性研究，无法对所有患者进行超声随访，然而结合既往研究的证据以及我们所观察到的不同血管床准备策略对DCB扩张效果的提升，我们有理由相信，充分的血管床准备有助于改善管腔通畅率。 临床上，进行血管床准备是为了更好的应用DCB，不同血管床准备技术之间的差异需要进行更加多维度的评价。当不具备特殊球囊的情况下，仍可借助普通球囊递增扩张的方式取得相应的疗效，这一点已在本研究中得到验证。 然而，本研究并没有进一步对卫生经济学方面进行评价。其实前期收集的卫生成本数据显示，递增性球囊的卫生成本要高于巧克力球囊，且其造影剂的应用剂量亦大于后者，这些都是在研究之外的内容，但都是客观存在的问题。进一步评估不同术式间的卫生经济成本效益，需要进行更长期的随访，才会对每一个术式有更精准的把握。例如面对肾功能不全的患者，当具备多种治疗手段选择时，我可能会倾向于选用巧克力球囊，因其可一次实现高效扩张，避免了多次预扩张过程，从而减少了后续复查所需的造影剂用量，有助于降低造影剂肾病的风险。因此，对于不同血管床设备进行深入理解与分析，有助于我们在临床实践中更精准地把握其应用场景。 专家介绍 叶猛 教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科主任医师，医学博士。 担任中国科学促进会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会青年学组副组长；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组常务委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会副主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病委员会委员；中国医师协会血管外科分会委员；上海市医学会血管外科专科分会委员；《中华血管外科杂志》，《中国血管外科杂志（电子版）》编委，《临床误诊误治》杂志通讯编委。 擅长动脉静脉血管腔内的介入和手术治疗，动脉闭塞，下肢动脉闭塞，急慢性深静脉血栓的治疗，糖尿病足，腹主动脉瘤，良性上腔静脉阻塞，布加综合征的诊治。 |
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