【衡道丨干货】《软组织和骨的小圆细胞肿瘤》的临床病理学特征及研究进展（三）

小圆细胞肿瘤（也称小蓝圆细胞肿瘤）由一组不同的肿瘤构成，包括尤文肉瘤、EWSR1-非ETS融合的圆形细胞肉瘤、CIC基因重排肉瘤、BCOR基因改变的未分化肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、差分化型滑膜肉瘤、血管球瘤、神经母细胞瘤、横纹肌样瘤（小细胞型）、骨外黏液样软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、小细胞骨肉瘤等疾病。本文对间叶性软骨肉瘤的临床病理学特征及研究进展进行简要综述。

江西省儿童医院

病理科 黄慧

间叶性软骨肉瘤的临床病理学特征

概述：

间叶性软骨肉瘤（Mesenchymal chondrosarcoma）是一种高度恶性的双相肿瘤，包括未分化原始圆形细胞和分化良好的透明软骨。间叶性软骨肉瘤占所有软骨肉瘤的2～4%，约1/3的病例发生于骨外。

临床特征：

• ①间叶性软骨肉瘤发病年龄广，好发于15～35岁青少年，男性稍微多见（男女比例1.3：1）。

• ②发生骨骼（常为髓质）的分布广泛，更常见于中轴骨骼，包括颅面骨、肋骨、髂骨和椎骨。

• ③发生骨外者好发于头颈部，特别是脑膜和眼眶，其次是下肢，少数可位于纵膈、躯干、胸膜、盆腔等处，偶发生于甲状腺、胰腺、肾脏等实质器官。

• ④临床表现根据部位而异，主要症状是压迫引起的疼痛和肿胀等，约15%的患者出现转移。位于四肢者多表现为肌肉内生长缓慢的无痛性肿块。

• ⑤影像学上，骨骼病变主要是溶解和破坏性，边缘不清，有些有明确的边缘和硬化带；软组织病变者CT检查可为境界清楚的分叶状肿块，可伴有斑点状阴影（钙化或骨化），磁共振T1WI可显示为稍低信号，T2WI稍高信号，信号不均。

• ⑥间叶性软骨肉瘤是一种预后不良的侵袭性肿瘤。手术完全切除后辅助化疗被认为是标准治疗方案。患者年龄小和发生于颅面骨的病例预后相对好一些。

组织病理学特征：

• ①间叶性软骨肉瘤特征性组织学表现为由片状原始小圆细胞和分化良好的透明软骨岛组成的双相外观。

• ②瘤细胞多为小至中等大小圆形细胞，分化差，核质比高，部分区域可能存在梭形细胞形态。

• ③在小细胞区可以看到血管外皮细胞瘤样的生长模式。

• ④软骨分化的程度可以从排列松散的小病灶到分化相对较好的大面积成熟软骨不等，软骨成分常含有大颗粒钙化灶。可有软骨内骨化甚至形成含造血成分的骨组织。

• ⑤在某些区域，基质可能类似于骨样基质。

图1 间叶性软骨肉瘤：低倍镜下小细胞肿瘤，早期软骨分化不明显（左上图）。非典型软骨岛和小细胞未分化成分的肿瘤交界处（右上图）。增生的小细胞间见大小形态不一的开放血管（左下图）。高倍镜显示增生的未分化小细胞（右下图）（图片来源参考文献5）。

图2 间叶性软骨肉瘤显示短胖梭形瘤细胞弥漫片状增生（图片来源参考文献5）。

免疫表型特点：

• ①小细胞不同程度表达CD99，不表达FLI-1。软骨成分表达S-100。

• ②SOX9是软骨形成的主要调节因子，几乎在所有病例的小细胞和软骨成分中都呈阳性，但在其他绝大多数小细胞恶性肿瘤中呈阴性，因此它可作为小圆细胞肿瘤鉴别诊断的有用工具。值得注意的是，包括癌在内的许多实体瘤都可以表达SOX9，这是上皮间质转化现象的部分表现。

• ③瘤细胞可异常表达EMA、desmim、myogenin（MYF4）和MyoD1，但不表达SMA、GFAP和角蛋白。INI-1阳性表达。

分子遗传学特征：

• ①大于90%的间叶性软骨肉瘤具有重现性HEY1-NCOA2基因重排。

• ②极少数病例存在 t（1；5）（q42；q32）导致IRF2BP2-CDX1基因融合。

• ③不存在IDH1和IDH2基因突变。

鉴别诊断：

• ①尤文肉瘤：在穿刺或小标本时间叶性软骨肉瘤需要注意和尤文肉瘤进行鉴别，尤文肉瘤可表达CD99和FLI-1，不表达SOX9，不存在HEY1-NCOA2基因重排。

• ②胸膜肺母细胞瘤：胸膜肺母细胞瘤是一种发生在幼儿胸壁和肺的高度恶性肿瘤。这些肿瘤的特征是存在具有母细胞形态的小原始细胞，并可能表现出分化的横纹肌母细胞、软骨细胞和脂肪母细胞。这些肿瘤中至少有一些具有类似于间叶性软骨肉瘤的组织学特征。区别在于间叶成分，其显示横纹肌母细胞或脂肪母细胞分化，或局部或广泛分布于软骨周围的未分化间叶中。这两种模式（即局灶性和弥漫）可以在一个病变中共存。文献中描述的病例很少，因为经验有限，未对这些病变是否代表一种独特的实体或其中一些是间叶性软骨肉瘤的变异型而进行明确的陈述。这些病变软骨区的肿瘤细胞和脂肪母细胞表达S-100蛋白，横纹肌母细胞分化的细胞表达desmin。

• ③其他需要鉴别的疾病包括横纹肌肉瘤（可有软骨成分）和淋巴瘤、小细胞骨肉瘤等小圆细胞肿瘤。形态学鉴别困难时，通过免疫组化和基因检测有助于诊断。

• ④具有梭形细胞成分或血管外皮瘤样结构的间叶性软骨肉瘤还需要和具有梭形细胞成分或血管外皮瘤样结构的软组织肿瘤进行鉴别，如差分化滑膜肉瘤（可有血管外皮瘤样结构和钙化）、差分化恶性周围神经鞘瘤（梭形细胞形态并可伴有软骨化生）。

• ⑤在少数间叶性软骨肉瘤病例中，小细胞成分较少而被软骨区域掩盖，这种病变可能被误认为是良性软骨性疾病，也可能被误为经典型软骨肉瘤或软骨母细胞型骨肉瘤。熟悉间叶性软骨肉瘤的不同组织形态谱以及注意软骨分化较大区域中未分化小细胞或梭形细胞成分的存在有助于避免误诊。

参考文献：

[1] Small Round Cell Tumors of Soft Tissue and Bone[J].Arch Pathol Lab Med,2021.

[2] WHO Classification of Tumors: Soft Tissue and Bone[M].2020.

[3] 软组织肿瘤病理学[M].2017.

[4] Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors[M].2020.

[5] Dorfman and Czerniak’s Bone Tumors[M].2015.