病例分享-软组织肿瘤1例

一、临床资料

外院会诊病例，患者，男，33岁，发现右腰腹部肿物3年余，近几个月明显增大。

二、组织病理学检查

2.1 巨检

灰褐色组织一块，大小10x9x7.5厘米，切面灰红灰黄色，实性，质软，可见腔隙样结构，腔隙长约1.3-3.5厘米，内含灰红色黏液样物。

2.2 镜检

肿瘤组织呈分叶状，于横纹肌间呈浸润性生长（图1），部分区域可见凝固性坏死（图2），间质内见多量黏液（图3），肿瘤细胞大小较一致，小而圆，胞浆丰富、嗜酸，核偏位，核仁不明显，排列呈条索状、网状、小簇状、假腺样结构生长（图4、5、6）。

图1 肿瘤呈纤维分隔的结节状，于横纹肌间呈浸润性生长

图2 局部区域可见凝固性坏死

图3 间质黏液样

图4 肿瘤细胞排列呈条索状或假腺样结构生长

图5 肿瘤细胞大小较一致，小而圆，胞浆丰富、嗜酸，核偏位，核仁不明显

图6 肿瘤细胞丰富区域，排列呈网状结构

2.3 免疫组化结果

外院免疫组化结果：CK（－）,CK20（－）,CK7（－）,ER（－）,PR（－）,Vilin（－）,CerbB-2（－）,S100（－）,GATA-3（－）,TTF-1（－）,CDX-2（－）,Vim（ ）（图７）,Syn（ ）（图8）,CgA（ ）,CD56（ ）（图9）,CD34（－）,P63（－）,Calponin（－）,Ki-67（约8% ）（图10）,Desmin（－）,Myogenin（－）,MyoD1（－）,ALK（－）,CD99（ ）,SMA（－）,Cam5.2（－）,HMB45（－）,FLI-1（－）,SOX-10（－）,SSTR-2（－）,INSM-1（－）,INI-1（ ）,NKX2.2（－）。

我院加做免疫组化结果：CD117（ ）（图11），S100（－），INI-1（表达缺失）。

图7 Vimentin 弥漫阳性

图8 Syn弥漫阳性

图9 CD56弥漫阳性

 

图10 Ki-67约8%

图11 CD117 阳性

2.4 分子检测结果

检测到TAF15::NR4A3融合基因。

三、病理诊断

（右腰腹部肿物）骨外黏液样软骨肉瘤。

四、讨论

    骨外粘液样软骨肉瘤（extraskeletal myxoid chondrosarcoma,EMC）是一种罕见的软组织肉瘤亚型，其患病率约为1/ 1000000 ¹。EMC最初被认为是软骨性肿瘤，现在被归类为分化未定的恶性间叶性肿瘤²。EMC表现出独特的临床病理和遗传特征，而它无透明软骨分化，尽管它的名字被保留只是出于历史原因。与其他软组织肉瘤的区别在于涉及9号染色体NR4A3基因的多个明确的染色体易位。

        EMC好发于中老年人，多35岁以上，儿童和青少年罕见，男性多见，男：女约为2：1。肿瘤多发生于四肢近端的深部软组织，大腿是最常见的原发部位，也可发生在躯干、头颈部、椎旁软组织、腹部、腹膜后间隙和骨骼等较不常见的部位³。

    瘤体通常较大，平均直径约7厘米，界限相对较清，伴或不伴包膜，切面多呈分叶状，由多个果冻状肿瘤结节组成，有光泽，结节间被纤维组织隔开，部分表现为囊变、出血，少见坏死。在组织病理学上，肿瘤由纤维性间隔分隔呈结节状生长，结节内充满丰富的黏液样间质或软骨黏液样间质，间质血管稀少。黏液间质内嵌有多少不等量肿瘤细胞，中心区黏液间质丰富，周围区可见大量呈短梭形或上皮样的肿瘤细胞形成小簇状、条索状、小梁状或网状排列。肿瘤细胞大小较一致，胞浆嗜酸性，核圆形或椭圆形，染色质均匀，可见小核仁，核分裂通常很少（<2个/10HPF）⁴。富于细胞的亚型显示成片的瘤细胞伴稀少的黏液性间质。高级别EMC显示黏液基质减少，瘤细胞胞浆更丰富（横纹肌样细胞），密度高，核异型性大，可见明显的核分裂象。

        EMC免疫表型：不表达上皮标记物，Vimentin强阳性表达，部分病例表达S100、CD117，Syn、CgA和NSE可在少数病例中表达，提示可能存在神经/神经内分泌分化，具有横纹肌瘤样细胞特征的EMC可显示INI-1表达缺失。

        EMC临床及影像学均缺乏特征性表现，且病理形态与某些疾病有交叉，易误诊⁵。主要需鉴别以下疾病：（1）肌上皮瘤/肌上皮癌：应具有明确的上皮和肌上皮特点，免疫组化标记P63、Calponin、S100、CK、EMA均应阳性。肌上皮癌细胞有异型、活跃的核分裂象、坏死、具有浸润性生长方式；部分软组织肌上皮瘤遗传学上可显示EWSR1基因重排，因此仅应用EWSR1分离探针FISH检测无法区分二者，进行NR4A3基因重排检测有助于明确诊断；（2）脊索瘤：瘤细胞胞浆嗜酸，间质明显黏液样，但发病部位具有典型性，常发生于脊柱中线骨部位，颅底和骶尾部常见。免疫组化除了表达CK、EMA、S100，同时特征性表达Brachyury，遗传学上无NR4A3基因重排；（3）软骨黏液样纤维瘤：多数位于长骨干骺端髓内，该瘤是良性肿瘤，罕见原发于骨外软组织内，但可继发累及。小叶周边细胞密集，可见多核巨细胞，小叶中央瘤细胞稀疏；（4）黏液样脂肪肉瘤：也有相似的瘤细胞和黏液样基质，但可见印戒样脂肪母细胞和丰富的分枝状毛细血管，分子检测可见DDIT3基因易位。

    本例通过二代测序检测到TAF15::NR4A3融合基因，为TAF15基因6号外显子与NR4A3基因3号外显子融合。EMC中NR4A3基因重排是其特征性的分子遗传学改变。>90%的EMC具有特征性的NR4A3基因重排，在其他肉瘤中未发现。其中NR4A3主要与EWSR1和TAF15融合，约75%形成EWSR1::NR4A3融合基因，约20%形成TAF15::NR4A3融合基因，其次是FUS、HSP48、TGF、TCF12。融合后的NR4A3基因在EMC肿瘤细胞中持续表达，影响肿瘤细胞表型，并决定了不同轴突引导信号的参与，促进EMC细胞侵袭性发展。与EWSR1::NR4A3型相比，TAF15::NR4A3型融合的EMC更具侵袭性，在超过一半的TAF15易位EMC中具有高级别形态和浆细胞样/横纹肌样形态。

    肿瘤低到中度恶性，与其他软组织肉瘤相比，本病病程缓慢，总生存率高，但复发率高。主要的治疗方法是广泛的手术切除，必要时辅以放疗，最近的研究表明辅助放疗可提高总生存率⁶。与许多其他软组织肉瘤一样，骨外黏液样软骨肉瘤历来被认为对细胞毒性化疗具有耐药性，但最近的研究显示对抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂有反应⁷。作为一种罕见的软组织肉瘤，由于该病的患病率有限，其许多表现特征和生存结局仍不明确。有研究显示预后不良的因素是与其他软组织肉瘤生存差相关的因素，包括组织学分级高、年龄较大、肿瘤大于10厘米、未广泛切除等。少数病例复发间隔时间较长，复发可导致组织学级别上升并加速进展，本病需长期随诊。

参考文献：

1、S. Bacchetti, et al., Extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a case report with adjuvant intraoperative treatment, J. Surg. Case Rep. 2020 (12) (2020) rjaa503.

2、Horvai, A.E.; Agaram, N.P .; Lucas, D.R. Extraskeletal myxoid condrosarcoma. In World Health Organization(WHO) Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed.; International Agency for Research on Cancer(IARC): Lyon, France, 2020; pp. 303–305.

3、Stacchiotti S, Baldi GG, Morosi C, Gronchi A, Maestro R. Extraskeletal Myxoid Chondrosarcoma: State of the Art and Current Research on Biology and Clinical Management. Cancers (Basel). 2020 Sep 21;12(9):2703.

4、黄海建,陈小岩,郑智勇等.骨外黏液样软骨肉瘤七例临床病理分析[J].中华病理学杂志,2016,(1):25-30.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2016.01.007.

5、黄文勇,徐晓,胡佳莉等.骨外黏液样软骨肉瘤5例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2014,(9):1026-1029.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2014.09.019.

6、Sharma S, Lobo A, Sharma A, Sampat NY, Kumar M, Kajla R, Mohapatra SS, Mohanty SK. Primary extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the breast: report of a case and literature review. Pathologica. 2022 Jun;114(3):228-237.

7、Horvai, A.E.; Agaram, N.P .; Lucas, D.R. Extraskeletal myxoid condrosarcoma. In World Health Organization(WHO) Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed.; International Agency for Research on Cancer(IARC): Lyon, France, 2020; pp. 303–305.

撰文：戴素娟

审核：郭广秀