涉及EWSR1基因易位的软组织肿瘤

染色体易位是软组织肿瘤最主要的遗传学改变，约1/3的软组织肉瘤有特征性的染色体易位并形成融合基因，为临床病理诊断和鉴别诊断提供稳定、可靠的辅助诊断依据。采用断裂/分离探针的荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）方法也成为临床工作中简便、实用的辅助检测手段。但某些基因，如EWSR1基因，是一种参与多种肿瘤易位的“混杂性”基因，可与多种伙伴基因发生易位融合，对于其断裂/分离探针的FISH结果解读必须结合肿瘤的组织形态学、免疫表型、超微结构及详细的临床资料。为此，我们罗列了涉及EWSRI基因易位的软组织肿瘤，希望对临床病理鉴别诊断有所帮助。

　　EWSR1基因全名为尤文肉瘤断裂区域1基因（Ewing sarcoma breakpoint region 1 gene），以前又称EWS基因。最早在尤文肉瘤中发现，位于22q12，由17个外显子组成，编码含656个氨基酸的核蛋白，其5’氨基末端是转录引导区域，3’羧基末端是RNA结合区，此RNA结合蛋白在有丝分裂的细胞分离、纺锤体形成、微管稳定、DNA修复、细胞衰老过程中有重要作用，属于控制细胞生长的蛋白质类细胞因子TET家族成员之一。该家族成员另有TLS/FUS和TAFl5基因，三者均参与多种软组织肉瘤的基因易位，与包含DNA结合区功能域的转录因子基因融合，形成新的融合转录因子，并具有明显的致瘤效应。具有EWSR1基因易位的肿瘤有尤文肉瘤家族肿瘤、促纤维组织增生的小圆细胞肿瘤、软组织及胃肠道透明细胞肉瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、肺原发性黏液样肉瘤、骨外黏液性软骨肉瘤、软组织肌上皮肿瘤、部分圆细胞/黏液样脂肪肉瘤及个别低度恶性纤维黏液性肉瘤和恶性间皮瘤病例。一些非软组织来源的肿瘤，如涎腺玻璃样变透明细胞癌、皮肤汗腺腺瘤、涎腺黏液表皮样癌、急性髓性白血病、前B细胞急性淋巴母细胞白血病、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤等，也涉及EWSR1基因易位。

　　一、尤文肉瘤家族肿瘤（Ewing family tumor，EFT）EFT是一组高度恶性的小圆细胞肿瘤，包括尤文肉瘤、原始神经外胚叶瘤和Askin瘤，可发生于各个年龄阶段，儿童青少年多见，可累及四肢、头颈、躯干等身体任何部位的软组织和实质脏器。尤文肉瘤多发生于骨，形态学表现为成片原始幼稚的小圆细胞紧密排列，由纤维结缔组织分隔呈小叶状。瘤细胞圆或卵圆形，胞质少，界限不清，有时胞质内含糖原呈空泡状，核膜明显，染色质粉尘状，可有1～2个不明显的小核仁，核分裂象数目不等，肿瘤性坏死多见，间质富于薄壁血管。部分病例出现Homer－Wright菊形团（图1）或围绕血管分布的假菊形团及乳头状结构；有时瘤细胞浸润于纤维结缔组织间，受到挤压，核深染，列兵状排列；有时肿瘤内出血明显，出现假血管腔隙或假腺泡结构；有时出现体积小、核深染、胞质少的“暗细胞”，与周围体积较大、染色质空泡状、胞质相对丰富的“亮细胞”混杂相间。以上都是经典的形态学结构，此外，一些肿瘤可表现为核增大、核形态不规则、核仁明显等不典型形态，梭形细胞、造釉细胞瘤样结构或间质明显硬化，易被误诊为滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、硬化型上皮样纤维肉瘤或硬化型横纹肌肉瘤。免疫表达上，90％以上的病例表达CD99，70％的病例FLI1核阳性，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素A（CgA）、突触素等神经标志物部分表达，个别病例表达S－100蛋白、细胞角蛋白（CK）、CDll7、结蛋白，尤其有造釉细胞瘤样结构的病例，CK的表达率高。新近研究还发现Cavelin－1蛋白阳性对于CD99阴性的EFT有很高的诊断价值。因此，对于不典型病例，如果免疫表型上出现如CK阳性、S－100蛋白阳性、结蛋白阳性等特殊表达，病理医师仅凭组织学和免疫表达很难明确诊断，基因遗传学的辅助证据就非常重要。

　　图1 原始神经外胚叶瘤，瘤细胞圆或卵圆形，胞质少，胞界不清，间质富于薄壁血管，可见Homer－Wright菊形团HE 中倍放大分子遗传学上，EFT有多种染色体易位，多涉及EWSR1与ETS家族基因的融合，其中以t（11；22）（q24；q12）形成的EWS－FLI1最多见，约占85％；其次是t（21；22）（q22；q12）形成的EWS－ERG，约占5％～10％；t（7；22）（p22；q12）形成的EWS－ETV1、t（17；22）（q12；q12）形成的EWS－E1AF、t（2；22）（q33；q12）形成的EWS－FEV均占不到1％。少量病例由FUS基因代替EWSR1基因与ETS家族基因（ERG、FEV）融合。此外，某些小圆细胞肿瘤遗传学上表现为EWSR1与非ETS家族基因的融合，形态学与尤文肉瘤相似，文献中被称作“尤文肉瘤样的肉瘤”，在2013版WHO骨与软组织分类上归类为圆细胞形未分化/不能分化的肉瘤，而未被归入EFT中。

　　鉴别诊断：EFT主要需与其他的小圆细胞恶性肿瘤鉴别，如低分化滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、间叶性软骨肉瘤、恶性淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌癌等。

　　二、促结缔组织增生的小圆细胞肿瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）DSRCT好发于儿童和青少年，男性多见，多累及盆腹腔、腹膜后等深部软组织，表现为腹膜广泛受累的巨大腹部或盆腔肿物，也可发生于胸膜、纵隔、睾丸旁、卵巢、颅内、腮腺、骨、肺、肾脏、胰腺等处，通常难以明确肿瘤的起源部位。肿瘤侵袭性高，预后差。组织学上，肿瘤由深染的小圆细胞、卵圆形细胞或短梭形细胞组成，呈大小不一、外形不规则的巢状、簇状、片块状、宽梁索状排列，大的瘤巢中央可见坏死，瘤巢之间为大量增生的纤维结缔组织（图2），可伴有玻璃样变性或黏液变性。瘤细胞小而深染，胞质少，核仁不明显，核分裂象易见。部分瘤细胞可呈上皮样，胞质内含大量透亮的空泡呈印戒样细胞，或含嗜酸性包涵体似横纹肌样细胞。有时瘤细胞巢团内可见管腔样、Homer－Wright菊形团样或呈腺样囊性癌样结构；也有罕见的乳头状区域、梭形细胞区、类似移行细胞癌的区域；在纤维结缔组织间还可出现单层细胞条索浸润，似乳腺小叶癌。多数病例核大小相对一致，部分病例可见局灶明显的核异型性。免疫组织化学检测显示瘤细胞多向分化，表达上皮性［CAM5.2、上皮细胞膜抗原（EMA）、AEl/AE3］、间叶性（波形蛋白、结蛋白）及神经性（NSE、突触素）标志物。结蛋白阳性呈核周点灶状分布是DSRCT特有的表达方式。MyoD1、肌生成素、CD99阴性。WT1阳性。

　　图2 促纤维组织增生的小圆细胞肿瘤，深染的瘤细胞呈不规则巢状分布于大量增生的纤维结缔组织中HE低倍放大分子遗传学上，DSRCT出现t（11；22）（p13；q12），形成EWS－WT1融合蛋白，此蛋白作为转录因子调节多个基因的表达，包括血小板源性生长因子基因，后者的蛋白产物可促进纤维母细胞增生，可能造成肿瘤内促纤维结缔组织的形态。

　　鉴别诊断：需与骨外尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、转移癌、神经内分泌癌、神经母细胞瘤、恶性间皮瘤等鉴别。

　　三、软组织透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses，of soft parts，CCSTA）CCSTA好发青年四肢近肌腱和筋膜处，发病高峰年龄是30～40岁，男、女性发病率相近。足部脚踝最多见（约占40％），其次为膝部、腿部、上肢，少见于头颈、腹膜后、内脏和骨组织。主要累及深部软组织，可扩展至皮下，少累及皮肤。生物学行为恶性，复发和转移常见。显微镜下，瘤细胞排列呈束状、巢状或片状，由粗细不等的胶原纤维分隔（图3）。高倍镜下瘤细胞胞质淡嗜酸或透明，核染色质空泡状，有明显的嗜双色性核仁，部分瘤细胞上皮样改变，与周围片状生长的梭形细胞区域移行，有时肿瘤（尤其伴退变时）呈腺泡状结构，偶见胞质丰富红染的横纹肌母细胞样细胞。一般而言，瘤细胞异型性小，核分裂象＜（3～5）/10 HPF，在复发和转移性病例中异型性和核分裂象可增加。肿瘤中可见散在的花环样巨细胞（约含10～15个核），巨细胞的异型性是诊断线索之一。HE染色下一般不见黑色素，但通过Fontana或Wathin－Starry银染色2/3的病例可显现出黑色素。免疫组织化学检测表达S－100蛋白、HMB45、MiTF和其他黑色素抗原表达阳性，部分表达NSE、CD57等神经标志物。

　　图3 软组织透明细胞肉瘤，瘤细胞胞质淡嗜酸或透明，器官样排列，可见梭形细胞与上皮样细胞相移行HE 中倍放大分子遗传学上CCSTA出现特殊的染色体易位t（12；22）（q13；q12），产生EWS－ATF1融合基因，约占90％；部分发生t（2；22）（q32。3；q12），形成EWSR1－CREB1，约占6％；以及少量t（12；16）（q13；p11），形成FUS－ATF1。ATF和CREB1是CREB锌指蛋白基础转录因子家族成员，结合cAMP诱发的启动子。在CCSTA中，EWSR1－CREB1融合蛋白的靶基因是黑色素特异性MiTF启动子，促进细胞增殖并启动异位的黑色素分化。

　　鉴别诊断：需与梭形细胞肉瘤（如纤维肉瘤、滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤等）及产生黑色素的肿瘤（结节型恶性黑色素瘤、富于细胞蓝痣等）鉴别，器官样结构或腺泡状结构明显时需与副节瘤样真皮黑色素细胞瘤、血管周上皮样细胞肿瘤、腺泡状软组织肉瘤及腺泡状横纹肌肉瘤鉴别。

　　四、胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤

　　近年来发现的发生于胃肠道，形态与CCSTA相似，伴有明显的破骨巨细胞样细胞的一类肿瘤，起初被描述为“含破骨巨细胞的有软组织透明细胞肉瘤特征的胃肠道肿瘤”或“胃肠道透明细胞肉瘤”，后文献上又提出一类缺乏黑色素分化而免疫表达及超微结构上显示神经分化的一类肿瘤，命名为“胃肠神经外胚层肿瘤”。在Enzinger和Wesis软组织肿瘤一书中，以上两类肿瘤被作为同一种肿瘤介绍，即胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤。该肿瘤罕见，多累及中青年的小肠，其次为胃和结直肠，肿瘤主要位于肌壁间，有时累及黏膜，致糜烂、溃疡或穿透浆膜累及周围组织。显微镜下，其形态与CCSTA相似，但瘤细胞以上皮样形态为主，梭形细胞少见。瘤细胞排列呈实性片状、巢状、腺泡样或假乳头状（图4），器官样结构没有CCSTA明显。瘤细胞胞质透明至微嗜酸，核仁不明显。肿瘤特征性的表现是大部分病例中出现散在的多少不等的破骨巨细胞样细胞。免疫组织化学检测瘤细胞阳性表达S－100蛋白、SOXl0，但HMIM5、MiTF和其他黑色素抗原表达不恒定。神经和神经内分泌标志物CD56、突触素、NSE部分阳性。CD117、CD34阴性。

　　图4 胃肠道透明细胞肉瘤，瘤细胞排列呈实性片状，灶性区有假乳头状形成 HE低倍放大分子遗传学上，该肿瘤出现两种染色体易位：t（2；22）（q32.3；q12）形成EWSR1－CREB1融合基因，和t（12；22）（q13；q12）产生EWS－ATF1融合基因。生物学行为高侵袭性，预后较CCSTA更差，文献报道的24例随访36个月，死亡18例（75％），早期易转移至区域淋巴结、腹膜后及肝脏。所以，虽有相似的组织学形态和基因异常改变，但其与CCSTA是否是同一病理类型仍值得怀疑，也许“胃肠神经外胚层肿瘤”的名称更合适。

　　鉴别诊断：需与上皮样的胃肠道间质肿瘤、恶性黑色素瘤、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、副节瘤等鉴别。

　　五、血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）男、女性患者发病率相近，年龄分布广，好发于青少年，发病高峰小于20岁，多累及四肢、躯干和头颈的皮下部位，也有文献报道可发生于腹膜后、纵隔、外阴、卵巢、肺、骨、颅内等深部软组织和脏器。临床常表现为一个无痛性软组织包块，有时被误诊为血肿，部分患者伴有系统性症状如严重的贫血或体重减轻。生物学行为属罕见转移的中间型软组织肿瘤。显微镜下肿瘤特征性出现组织细胞样细胞结节状生长、伴囊性出血区及慢性炎细胞浸润。瘤细胞形态似组织细胞或树突细胞，核圆或卵圆形，有时有小核仁，有时可见核沟，胞质淡嗜酸性，边界不清，常含细颗粒状含铁血黄素，少见情况下局部出现空泡样或横纹肌样胞质。低倍镜下瘤细胞排列呈结节状、岛状或触角样延伸，高倍镜下可见局灶漩涡状或席纹状排列。炎性细胞以淋巴细胞、浆细胞为主，有时形成淋巴滤泡，一般在肿瘤周边较多，与厚的纤维性假包膜一起形成特征性的淋巴细胞鞘。出血区一般位于肿瘤中央，可囊性变或呈裂隙样改变，周围是肿瘤细胞；部分实性型病例也可不伴出血腔隙（图5），增加诊断难度。约20％的病例会出现明显的核异型和深染的巨细胞，但与肿瘤生物学行为无关；偶见肿瘤细胞形态以小细胞为主，胞质少，核深染，染色质浓聚，非常形似高级别的未分化肉瘤或尤文肉瘤；少数肿瘤会发生间质的明显黏液样变性，甚至出现肺水肿样改变，瘤细胞呈条索状漂浮于黏液间质中，也有文献报道为AFH的黏液亚型。免疫表达上，CD68仅部分阳性表达，约50％的病例表达结蛋白、EMA、CD99，其中结蛋白表现为胞质内树突状阳性（图6）是AFH的特征和诊断线索。S－100蛋白、CD21、CD35、CD34、CK阴性。

　　图5 实性型血管瘤样纤维组织细胞瘤，纤维组织细胞形成的实性区域未见出血腔隙，但肿瘤周围可见明显的淋巴细胞鞘HE 低倍放大图6 胞质内结蛋白树突状阳性 EnVision法高倍放大分子遗传学上，最常见的染色体易位是t（2；22）（q33；q12），形成EWSR1－CREB1融合基因（＞90％），其次，t（12；22）（q13；q12）形成EWSR1－ATF1融合基因，但有资料显示在非肢体部位，EWSR1－ATF1是较常见的基因易位；t（12；16）（q13；p11）较少见，形成FUS－ATF1融合基因。

　　鉴别诊断需与组织细胞反应、树突细胞肿瘤、转移癌等鉴别，一些形态学特殊的变异型，还需扩展思路，考虑更多的鉴别诊断，如黏液亚型需要与骨外黏液型软骨肉瘤鉴别，小细胞变异型需与尤文肉瘤等鉴别。

　　六、肺原发性黏液样肉瘤（primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS）这是新近报道的一种肿瘤，尚未被2013版WHO软组织肿瘤分类和第六版Enzinger和Wesis软组织肿瘤收录。1999年，Nicholson等描述2例发生在支气管内的黏液性肿瘤，生物学行为定义为低度恶性。2011年，Thway等总结了10例发生于肺部的有相似组织学形态的肿瘤，并发现大多数存在t（2；22）（q33；q12），产生EWSR1－CREB1融合基因，因此定义为伴EWSR1－CREB1融合基因的肺原发性黏液样肉瘤。我们检索到文献报道PPMSl7例，患者年龄26～68岁，女性略多见。肿瘤均位于肺实质内，毗邻支气管，大小直径1.5～13.0cm，境界清楚或结节状，切面灰白、灰黄或胶冻样；组织学上，所有肿瘤均与支气管相关，多数位于支气管腔内，也可扩散浸润到周围的肺实质。少数肿瘤周围有纤维增生，形成纤维性假包膜。低倍镜下肿瘤呈模糊的分叶状，间质明显的黏液变性，瘤细胞为多角形、梭形、星形，呈网状、条索状排列于黏液样基质中，类似于骨外黏液软骨肉瘤，有的区域瘤细胞丰富，呈小簇状或实性片状排列。瘤细胞的不典型程度不等，多数轻一中度异型，也有局灶重度异型，但未出现广泛的明显异型性；核分裂象一般不超过5/10 HPF。部分病例可见坏死。间质除黏液变性外，也可出现局灶胶原化，有1例文献报道在细胞丰富的实性区出现鹿角形分支的血管。多数病例可见慢性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞，有的甚至出现淋巴滤泡反应，也有时见少量嗜酸性粒细胞和组织细胞。免疫组织化学无特殊标志物，波形蛋白阳性，有3例局灶弱表达EMA，个别病例局灶可出现神经内分泌标志物，如突触素、CD56、S－100蛋白的表达，而其他的标志物如CK5/6、3413E12、CK7、CK20、p63、结蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、calponin、CDl0、CD31、CD34、TTF－1、Melan A和HMB45等均阴性。超微结构显示瘤细胞可能具有（肌）纤维母细胞的分化方向。

　　分子遗传学上，多数病例用RT－PCR和直接测序显示特异的EWSR1－CREB1基因融合；14例行FISH检测，11例有EWR1基因重排。13例患者获得随访，其中1例脑转移患者在原发肿瘤切除后不久死亡，1例肾转移，1例对侧肺转移，其余随访1～15年，无病存活。

　　鉴别诊断：主要与骨外黏液软骨肉瘤、肌上皮肿瘤等进行鉴别，免疫组织化学检测和分子遗传学特征可有助诊断，虽然三者均可出现涉及EWSR1基因的易位，但参与易位的伙伴基因不同。除PPMS外，形成EWSR1－CREB1融合基因的肿瘤仅有胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤、CCSTA、AFH及涎腺玻璃样变透明细胞癌，这些肿瘤在发生部位、组织学表现上均与PPMS大相径庭。新近有文献报道，发生于肺和支气管内的AFH在形态学上也可出现灶性区的黏液变性、淋巴浆细胞浸润及纤维包膜形成，免疫组织化学检测结蛋白为阴性，AFH和PPMS病例可能出现形态学表现相似而难以鉴别。所以，两种肿瘤有无联系或是否可能为一种肿瘤的不同谱系，也许将成为人们亟须探索、解决的问题。

　　七、骨外黏液性软骨肉瘤

　　又称脊索样肉瘤。较为少见，多发生于35岁以上的成年人，男性多见，累及四肢深部组织，尤以肌肉内多见。肿瘤生物学行为低度恶性，虽生长缓慢，但易于局部复发，远期出现肺部转移。肉眼肿块境界较清，卵圆形、分叶状或结节状，切面灰白胶冻样，伴出血时呈棕褐色，肿瘤大小直径1.1～25.0cm（多数4～7cm）。显微镜下肿瘤呈多结节形态，瘤细胞为形态大小较一致的卵圆形或短梭形软骨母细胞样细胞，胞核小而深染，胞质少、强嗜伊红色，似软骨母细胞，但罕见或缺乏陷窝状分化的软骨母细胞。瘤细胞呈特征性的细网状、带状、条索状、小梁状或假腺泡样排列（图7），常常形成花边样外观，背景为富含硫酸黏液的基质。少数病例瘤细胞丰富，黏液样基质较少，且细胞较大，核空泡样，有明显的核仁，有时出现尤文肉瘤样的小圆细胞，核分裂象相应增多，称为富于细胞性骨外黏液性软骨肉瘤；少见病例出现大量核旁嗜酸性透明包涵体的细胞，似横纹肌样瘤；部分病例在有典型黏液性软骨肉瘤的基础上出现高度恶性的多形性肉瘤的成分，称为去分化黏液性软骨肉瘤。间质出血或纤维化常见，但钙化及骨化少见。免疫组织化学表达上无特异性标志物，约20％～50％的病例有S－100蛋白的局灶或弱阳性，30％显示CDll7阳性，部分有EMA散在阳性，也有部分病例表达神经内分泌标志物，如NSE、突触素、CgA等。出现横纹肌样瘤细胞形态的肿瘤常伴INI1丢失。

　　图7 骨外黏液性软骨肉瘤，瘤细胞大小较一致，卵圆形或短梭形，胞核小而深染，胞质少而嗜酸，排列呈特征性细网状或条索状HE 中倍放大分子遗传学上有特征性的染色体易位，涉及NR4A3基因，最多见的是t（9；22）（q22；q12），形成EWSR1－NR4A3（约占75％），其次t（9；17）（q22；q11），形成NR4A3－TAFl5（约占15％），还有个别病例报道了t（3；9）（q12；q22）、t（9；15）（q22；q21）形成NR4A3－TFG、NR4A3－TCFl2融合基因。NR4A3基因（也称为TEC、CHN、NOR1）编码孤核受体蛋白，属于类固醇/甲状腺素受体基因家族，与共活化因子SIX3结合成为转录因子；在肿瘤中，NR4A3基因与TET家族成员（EWSR1、TAF15）融合，形成强烈的转录激活因子，调控下游靶基因，参与肿瘤的形成。在缺乏特异性免疫表达标志物的情况下，使用EWSR1或NR4A3断裂探针行FISH检测可成为骨外黏液性软骨肉瘤有效的辅助诊断方法。

　　鉴别诊断：主要与软骨样或黏液样病变鉴别，主要包括软骨黏液样纤维瘤、脊索瘤、副脊索瘤、黏液样/圆细胞脂肪肉瘤等。

　　八、软组织肌上皮肿瘤

　　软组织肌上皮肿瘤包括肌上皮瘤、混合瘤、副脊索瘤和相应的恶性肌上皮癌，这组肿瘤较为少见，可发生于任何年龄，以中青年多见，肌上皮癌更多见于儿童和青少年，无明显性别倾向。肿瘤多累及肢体的深部软组织（下肢更多见），也可发生于躯干和头颈部，偶见于骨和内脏器官，临床表现为缓慢增大的无痛性肿块。大多数肌上皮瘤生物学行为良性，少数可复发，偶见转移；肌上皮癌为恶性，约40％～50％病例发生复发或转移，可转移至肺、淋巴结、骨和软组织。大体观察，肿块一般境界清楚，部分有浸润性边界（主要是恶性病例），切面富于光泽，黏液样或胶冻样，肿瘤大小1～20 cm（一般良性肿瘤体积较小，多＜4cm）。显微镜下，肿瘤组织形态多样，表现为组织结构、细胞形态和基质反应的多样性。低倍镜下，肿瘤呈结节或分叶状（图8），瘤细胞多呈上皮样，核大小较一致，染色质细，核仁不明显，胞质嗜酸或透亮，部分瘤细胞可呈梭形，部分胞质空泡样似脊索瘤的空泡细胞，也可出现核偏位胞质嗜酸的浆样细胞；瘤细胞排列呈巢状、条索状、假腺泡状或实性片状，在黏液或玻璃样变的背景中，间质可出现鳞状上皮、脂肪细胞、骨和软骨化生。约10％病例出现导管分化，诊断为混合瘤较为合适；如瘤细胞出现广泛胞质内空泡，则诊断为副脊索瘤为佳。如肿瘤内出现明显的细胞核异型、可辨认的核仁、核分裂象增多、肿瘤性坏死、未分化的小圆细胞成分、脉管侵犯（图9）及肿瘤浸润性生长，则需诊断为肌上皮癌或恶性混合瘤。免疫组织化学标志物表达上，约90％的病例瘤细胞表达CK、S－100蛋白、Calponin，2/3的病例表达EMA，部分病例表达SMA、p63、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、CDl0；结蛋白、CD34阴性。在肌上皮癌的病例中，S－100蛋白的阳性率相对较低，约72％～85％，而GFAP的阳性表达率较高，甚至达到50％，部分肌上皮癌可检测到INI1的表达丢失。

　　图8 软组织肌上皮肿瘤，低倍镜下，肿瘤呈分叶状或多结节状，细胞短梭形至上皮样，部分胞质内出现空泡，背景黏液丰富HE 低倍放大图9 软组织肌上皮癌，瘤细胞核增大，核仁明显，可见脉管癌栓HE 中倍放大分子遗传学上，肌上皮肿瘤表现为多种基因异常，约45％的病例有涉及EWSR1基因的易位，主要是t（6；22）（p21；q12）和t（1；22）（q23；q12）易位，形成EWSR1－POU5F和EWSR1－PBX1融合基因，前者主要发生于年轻人肢端的深部软组织，形态学上瘤细胞由胞质透亮的上皮样细胞组成，而后者常表现为具欺骗性的、平静的硬化性背景；少见病例出现EWSR1基因与其他伙伴基因易位的报道，如形成EWSR1－ZNF444、EWSR1－ATF1融合基因；或FUS基因取代EWSR1基因易位的报道；部分不涉及EWSR1基因异常的肌上皮肿瘤一般位置表浅，生物学行为良性，形态学上出现腺管分化，似涎腺混合瘤，基因遗传学上的改变多累及PLAG1基因。

　　鉴别诊断：肌上皮瘤主要与皮肤汗腺瘤、神经鞘黏液瘤、脊索瘤、骨外黏液性软骨肉瘤等鉴别，肌上皮癌还需与无色素的恶性黑色素瘤、富于细胞性骨外黏液性软骨肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、上皮样肉瘤等鉴别。

　　九、黏液样/圆细胞脂肪肉瘤

　　黏液样脂肪肉瘤好发于中青年，累及肢体深部软组织，组织学形态以广泛的黏液背景、纤细的丛状/分支状毛细血管网、可见不同分化程度脂肪母细胞为特征。有时细胞密集，以圆形/卵圆形原始间叶细胞成分为主，黏液样基质相对减少，称为圆细胞脂肪肉瘤。黏液样和圆细胞脂肪肉瘤不仅在发病年龄上有交叉、组织学形态上有移行，而且分子遗传学上都出现t（12；16）（q13；p11）所致的FUS－CHOP融合基因形成（约占95％）或t（12；22）（q13；q12）形成EWSR1－CHOP融合基因（约占5％）。

　　在鉴别诊断上，黏液样/圆细胞脂肪肉瘤因细胞丰富度不同，鉴别谱系广泛，需与黏液瘤、血管黏液瘤、脂肪母细胞瘤、黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液型纤维肉瘤、骨外黏液性软骨肉瘤、尤文肉瘤、淋巴瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等鉴别。

　　十、低度恶性纤维黏液性肉瘤

　　又称Evan瘤，多累及肢体的深部软组织，形态学上以明显的胶原区域和黏液样区域交错混合、背景显著的弓状曲线形血管为特征，瘤细胞温和，核分裂象少见，局灶可见上皮样细胞，有时会出现梭形细胞和玻璃样间质形成的胶原菊形团，称为伴巨大菊形团的玻璃样变梭形细胞肿瘤（图10）。免疫组织化学标志物除波形蛋白阳性外，局灶出现SMA、结蛋白、CK、CD34的表达。分子遗传学上有特征性染色体易位形成融合基因FUS－CREB312或FUS－CREB3L1。新近研究发现在个别病例中出现EWSR1替换FUS与CREB3L1或CREB3L2发生易位。鉴别诊断主要需与黏液样脂肪肉瘤、韧带样瘤等鉴别。

　　图10 伴巨大菊形团的玻璃样变梭形细胞肿瘤，可见梭形细胞和玻璃样间质形成的胶原菊形团 HE 低倍放大十一、间皮瘤大多数间皮瘤存在多种细胞遗传学异常，仅有2例报道出现t（14；22）（q32；q12）形成EWSR1－YY1的融合基因。这2例在组织学形态上均表现为上皮型，表达CK5/6、钙视网膜蛋白，其中1例WT1阳性。鉴别诊断主要需与各种组织来源的腺癌鉴别。

　　以上介绍的这些肿瘤，在用FISH方法检测EWSR1断裂探针的时候均可出现阳性，这在很大程度上帮助我们进行鉴别，但需要注意以下几点：

　　（1）涉及EWSR1基因易位的肿瘤中，有部分病例未出现EWSR1基因的易位但可能出现一些相似基因（如ERG、TAFl5）易位，用EWSR1断裂探针检测会出现一部分阴性病例；而且，存在个别隐匿性易位的病例，即FISH结果为阴性或判定极为困难时，用RT－PCR方法可检出EWSR1与其他基因配对的融合基因，所以，不能仅凭FISH结果阴性而完全排除此肿瘤的诊断。

　　（2）以上几类肿瘤中，有些肿瘤在形态学上有交叠，如EFT与DSRCT、PPMS与骨外黏液性软骨肉瘤和肌上皮肿瘤，仅凭EWSR1的断裂探针不能将它们鉴别时需结合HE染色结果、免疫组织化学检测、FISH双相融合探针检测或RT－PCR检测融合基因并测序，才有助于准确诊断。

　　（3）一些我们很熟悉的肿瘤会出现一些形态学的变异型或者免疫表达上的特殊表现，如AFH出现小细胞形态、EFT出现造釉细胞瘤样形态、骨外黏液性软骨肉瘤出现横纹肌样细胞形态、EFT可出现结蛋白和CK的局灶阳性，这些形态学和免疫表达谱系的变异需要我们不断的认识和熟悉，才能减少误诊和漏诊。

　　分子病理学的检测手段有助于我们去认识一些形态学不典型的病例，增强我们诊断的信心，但是对于形态学不典型的病例，辅助检测结果的判读尤其须谨慎，必要时需结合临床资料及长期的随访结果，以充分认识肿瘤的性质和生物学行为。