 引言 该案患者以剧烈胸闷、胸痛起病，外院确诊肺动脉血栓，经过了长期的抗凝治疗，病程达2年半，虽然患者曾反复擅自停药，但并不能说明后期抗凝效果逐渐变差，症状却愈加严重全归因于停药。鉴于患者有心脏疾病史因素，要考虑是过往抗凝方案均不恰当还是根本就不是血栓栓塞？当我们采取抗凝方案效果并不好时，如何尽快找准根本原因打破僵局？ 「剧烈胸痛」起病，肺栓塞诊断明确，患者两次擅自停药导致三次抗凝治疗，效果逐渐变差 卷宗1 基本资料：男性患者，48岁，主诉「胸闷、胸痛2年半，加重1月余」于2022年5月20日入住郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学五科。 讲述者：安琳 2019年9月，这名患者无明显诱因出现剧烈胸痛，以左侧为著，性质为钝痛，尤其深呼吸时加重，伴「胸闷、心悸」，伴「惊恐、濒死感」，伴「少量咯血，每天约5ml」，患者就诊于当地某省级医院呼吸科，行CTPA检查（未见单），诊断为「急性肺栓塞」，当地医院给予抗凝治疗，院外口服利伐沙班20mgQD。 直到2020年8月，患者自觉前述症状有所好转，尽管复查CTA后肺动脉血栓较之前并无变化，但患者还是自行停药。停药后3个月，2020年11月，前述症状加重，患者前来我院就诊，行肺动脉CTA，再次诊断为「肺栓塞」，重启抗凝治疗。服药4个月后，2021年3月份，患者感觉胸闷、胸痛症状有所好转，再次擅自停药后到当地一家市级中医院吃中药治疗。 2022年4月，患者无明显诱因再次感到胸痛、胸闷加重，伴痰中带血，性质同前，就诊于我院门诊，同样被诊断为「肺栓塞」，再次重启抗凝治疗。此次入院1天前，患者出现发热，最高体温38.5℃，伴畏寒，伴少许咳嗽、咳痰，痰为白色，量不多，少许痰中带血，查WBC 17.9×10^9/L，中性粒 92.7%，肺部CT示左下叶渗出影。门诊以「1.肺炎 2.肺栓塞」收入我科。 追溯病史，患者2002年曾因「十二指肠穿孔」于当地医院行「十二指肠穿孔修补术」，2015年又因「肠粘连」于当地医院行「肠切除术」，2018年12月因「房颤」于当地医院行「射频消融术」。否认吸烟史、饮酒史。 2020年11月患者在本院进行的辅助检查结果示，血常规、传染病、肝肾功、血脂、尿常规、粪常规、CRP、PCT、ESR均正常；心肌酶、肌钙蛋白I、BNP、血凝（D-dimer 0.06 mg/L）均正常；肿瘤标志物、易栓症全套、自身免疫全套、抗心磷脂抗体均正常。超声示，心内结构及功能未见异常。下肢静脉超声未见异常。患者分别于2020年8月、2020年11月、2022年4月进行的CTPA检查示，左下肺动脉充盈缺损（见图1），2022年4月进行的SPECT检查示，左下肺灌注缺损（见图2），同年5月的CTPA检查示，左下肺动脉低密度充盈缺损，左肺下叶基底段斑片状高密度，部分磨玻璃影，部分小叶间隔增厚（见图2）。  图1.2020年8月至2022年4月肺动脉CTA  图2.2022年4月SPECT及2022年5月肺动脉CTA 本次入院后的相关检查示，血常规：WBC 10.74 *109/L, N% 80.8%, PCT: 0.11，CRP 75.83；血气、传染病、肝肾功、血脂、尿常规、便常规、心肌酶、肌钙蛋白I、BNP、血凝（D-dimer 0.05 mg/L）肿瘤标志物均正常；自身免疫全套、抗心磷脂抗体阴性；超声检查心内结构及功能未见异常。下肢静脉超声未见异常。 CTPA有明显的充盈缺损，灌注显像也有灌注缺损，肺栓塞诊断看似「明确」，但肺动脉内的「血栓」为何抗凝治疗无效？ 讲述者：蒋天赐 诊治过程中我们也有一个疑惑，既然CTPA有明显的充盈缺损，灌注显像也有灌注缺损，肺栓塞看似诊断已经很「明确」，但是肺动脉内的「血栓」为什么抗凝治疗无效？再重新审视，肺栓塞这个诊断能否成立？ 确实很快发现有很多不支持血栓形成的证据，首先，患者并没有VTE高危因素、反复查下肢彩超无血栓、D-二聚体，多次结果均为阴性，患者在我院先后两次住院，也未发现肺栓塞病因；第二，患者长时间抗凝治疗效果不佳，而他的肺动脉CTA并无慢性血栓征象；第三，患者SPECT确实存在灌注缺损，但并不是肺栓塞典型的「楔形缺损」；第四，血管炎合并血栓形成，支持点是单支肺血管栓塞，但是CTPA也无血管壁增厚的征象，患者无长期发热的表现，本次住院之前多次炎症指标血沉、CRP均正常。 既然有这些疑惑，那我们再思考有没有其他疾病会造成类似的临床表现？重新回顾病史，发现患者2018年12月因「房颤」于当地医院行「射频消融术」，而文献报道，射频消融术期间的热损伤可导致肺静脉狭窄（PVS）[1,2]，而肺静脉狭窄的患者在狭窄血管对应的前向肺动脉血流回流受阻，血流缓慢，造影剂充盈、排空缓慢，行CTPA时在设定的肺动脉时相进行采相，造影剂因充盈缓慢造成充盈缺损的假象。 因此，肺静脉的狭窄是可以造成CTPA肺动脉期的充盈缺损的。肺静脉狭窄的患者在单血管狭窄（即使完全闭塞）或多条血管的轻中度狭窄时可以无症状，这可能是由于肺循环的代偿性变化。 中至重度PVS患者通常表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛、运动耐量下降、咯血[2]。而我们这例患者有长期胸痛、胸闷，少量咯血的临床表现，因此结合病史和临床表现，患者肺静脉狭窄的怀疑是不能排除的。 患者会是肺静脉狭窄吗？如何验证我们的想法？……为何在多种诊断方案中最终选择双期的肺动脉CTA？对本案有何思考和体会？ 讲述者：代灵灵 这时要想确定肺静脉狭窄的诊断，需要借助影像学检查[3,4]。首先是肺血管造影，肺静脉狭窄诊断的金标准就是肺血管造影，肺血管造影可以明确诊断并帮助判断狭窄程度；CTPA也是可以帮助诊断肺静脉狭窄的，一方面CTPA及其重建图像可以帮助我们客观的展示肺静脉的直径，另一方面肺静脉狭窄严重的患者中肺动脉期和主动脉期的双期肺动脉CTA可以帮助我们判断肺动脉期充盈缺损是真正的充盈缺损还是造影剂充盈不佳造成的假象。 肺栓塞在肺动脉期及主动脉期均表现为充盈缺损，而充盈不佳的假象在主动脉期充盈缺损会消失。原理是肺静脉狭窄的患者造影剂在肺动脉期因充盈缓慢、混合不均匀，可能存在充盈缺损，但是在延迟扫描的下一个时相（主动脉期）缓慢的造影剂在获得了更久的充盈时间后充盈将更加完整、良好，不再出现充盈缺损；而肺栓塞的血栓无论是在肺动脉期以及主动脉期因为血栓固定存在都会存在造影剂的充盈缺损。 第三个方法是X线胸片。在肺静脉轻中度狭窄时肺静脉狭窄X线胸片可以正常，但在中至重度的肺静脉狭窄时可以出现肺静脉回流受阻引起的肺静脉高压征象：如间质性肺水肿（小叶间隔线）、局灶性肺水肿（局灶的肺部磨玻璃影），X线检查下容易被误诊为支气管炎或肺炎。 通气灌注显像也是方法之一。肺静脉狭窄的患者肺灌注可能会减少，通气灌注显像不能帮助判断病因，另外对肺静脉狭窄＜50%的患者可能由于代偿的原因肺灌注显像可能正常。 还可以结合超声心动图。在心动周期或者呼吸周期中，正常的肺静脉三相波血流频谱消失，呈现为单相回心血流频谱；或者表现为某一段肺静脉回流消失；也有文献提到如果肺静脉血流速度＞1.5m/s也提示肺静脉狭窄。 还可以用MRI检查。MRI可通过MRI血管造影分析肺静脉的解剖结构，也可通过MR相位对比成像评估肺血管的血流动力学及血流通过血管的速度和压力梯度协助诊断肺静脉狭窄。 针对这例患者，我们该选择哪些检查方法最适合呢？结合文献报道的确诊方法，我们最终选择了双期的肺动脉CTA，一方面从CTPA可以看到左肺下叶肺静脉的直径相对较小，同时最重要的是主动脉期左肺下叶肺动脉的充盈缺损消失（见图3），这就证实了患者的左肺下叶肺动脉并不存在血栓，而是造影剂的伪影。鉴于患者确诊为肺静脉狭窄，我们建议可以考虑介入治疗，球囊扩张或支架植入，但患者要求暂观察。  图3 胸部增强CT主动脉期 通过该案例，让我们意识到了双期肺动脉CTA在肺静脉狭窄诊断过程中的重要性。我有幸将这例患者曲折的诊治经过在中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管年会做了个案汇报，会上多位老师特别是北京朝阳医院杨媛华老师、阜外医院熊长明老师关于肺栓塞与肺静脉狭窄在肺动脉CTA的不同表现给予进一步的指导，让我受益匪浅。最后我想引用文献中的一张图片来看双期肺动脉CTA在不同肺血管疾病中的价值（见图4）[5]。  图4.不同疾病在双期肺动脉CTA的表现。注：PE，pulmonary embolism，肺栓塞；PIA，pulmonary insufficiency artifacts，造影剂伪影；S-PSA systemic-pulmonary shunt artifacts，体肺动脉分流。 主任点评 很多疾病的诊断，影像学都具有举足轻重的地位，甚至是确诊的手段。因此，对于影像的技术应用以及结果判读至关重要。肺栓塞诊断的「金标准」是肺动脉造影，但临床我们常采用CTPA（CT肺动脉造影）作为诊断的重要依据。CTPA是一种通过造影剂在血循环中循环捕捉不同征象进行的肺动脉的CT血管造影检查，采用高压技术把造影剂注入血管，造影剂在血管中循环，快速扫描，再进行三维重建，能够将患者的整个肺动脉显现出来，通过造影剂的对比来判断血管中是否有充盈缺损进行肺栓塞的诊断。 肺动脉和肺静脉的病变，都有可能出现不同时相的充盈缺损，肺动脉期和主动脉期的不同征象，是疾病鉴别的重点。CTPA上肺动脉期和主动脉期均出现充盈缺损的为肺栓塞，而肺静脉狭窄引起的造影剂通过速度减慢导致肺动脉期出现充盈缺损，而主动脉期充盈缺损消失。所以，临床上我们需要进行双期扫描进行肺栓塞和肺静脉狭窄的鉴别。 当然，二者的鉴别还可以采用其他手段，但CTPA在临床应用更加普遍，是一种更好的鉴别方法。 参考文献 1. Schoene K, Sommer P, Arya A, Kostelka M, Mohr FW, Misfeld M, Vollroth M, Bollmann A, Lurz J, Hindricks G, Seeburger J. Complex cases of acquired pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation: is surgical repair an option? Europace. 2019 Jan 1;21(1):73-79. 2.Teunissen C, Velthuis BK, Hassink RJ, van der Heijden JF, Vonken EPA, Clappers N, Doevendans PA, Loh P. Incidence of Pulmonary Vein Stenosis After Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2017 Jun;3(6):589-598. 3. Pazos-López P, García-Rodríguez C, Guitián-González A, Paredes-Galán E, Álvarez-Moure MÁ, Rodríguez-Álvarez M, Baz-Alonso JA, Teijeira-Fernández E, Calvo-Iglesias FE, Íñiguez-Romo A. Pulmonary vein stenosis: Etiology, diagnosis and management. World J Cardiol. 2016 Jan 26;8( 1):81-8. DOI: 10.4330/WJC.V8.I1.81. PMID: 26839659; PMCID: PMC4728109. 4. 张雪飞, 杨苏乔, 黄强, 等. 获得性肺静脉狭窄的诊治进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 835-840. DOI: 5.Guan X, Lan Q, Liang Y, Ke H, Chen S, Long L. Comparative Study of Diagnostic Efficacy of Single Phase-Computed Tomography Pulmonary Angiography and Dual Phase-Computed Tomography Pulmonary Angiography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 25;9:846805. 专家介绍  程哲 主任医师、医学博士、博士生导师、博士后合作导师；郑大一附院呼吸内五科科主任、大内科党总支副书记；河南省优秀青年科技专家、河南省卫生科技创新型人才、美国Johns Hopkins University和VCU访问学者、中国医师协会首届“全国优秀中青年呼吸医师”、2020年获国家三部委表彰“全国抗击新冠肺炎先进个人” ；河南省医学会内科学分会 候任主任委员；河南省静脉血栓质控中心主任委员；中华医学会呼吸分会基层学组委员；中国医师协会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员；河南省医学会呼吸分会副主任委员；中国基层呼吸疾病防治联盟河南省执行主席；河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员；河南省慢阻肺联盟执行主席；中国残疾人康复协会呼吸康复专委会常委；中国康复医学会呼吸分会呼吸慢病学组副组长；主持国家自然科学基金2项、参与科技部重大专项3项、主持省部级课题10余项。  代灵灵 郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师，博士。主要研究方向：肺栓塞与肺血管疾病。学术兼职：河南省医学会呼吸分会青年委员，河南省医学会呼吸分会感染学组委员，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青委会副主委兼秘书，河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书。  安琳 郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科，主治医师，从事呼吸科临床7年余，熟练掌握支气管哮喘、慢阻肺、肺癌、肺部感染、肺栓塞等呼吸内科常见病、多发病的诊治。河南省呼吸与危重症学会肺栓塞及肺血管疾病分会委员。  蒋天赐 郑大一附院呼吸与危重症医学五科主治医师，医学硕士；河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书；河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青年委员。主持及参与科研项目5项，发表论文10余篇，获得河南省教育厅及卫计委科技成果奖一等奖3项。 * 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考 本文完 采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry |
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