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题目：冯世纶教授医案：焦虑惊恐案 整理：梁栋，龚升乾，喻刚，杨雅阁 某男，14岁。 初诊2023年10月21日：3月遇狗后焦虑。怕事、恐惧、汗出不多，口中和，眠可，思睡，服药后好转，常感目胀，大量饮水后眼冒金星，呕吐，每发于上午或运动后，夜尿0，怕热，易心烦；苔白，舌淡暗边有齿印，脉细弦。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为风引汤去寒滑赤白紫加夏苓术泽汤证： 桂枝15 炙甘草6 生龙牡各15 姜半夏60 茯苓15 生白术30 泽泻18 生石膏45 大黄6 炮姜10，七剂。 按：患者汗出不多，常目胀，大量饮水则眼冒金星，呕吐，舌有齿痕，苔白，为外邪里寒饮停；怕热，易心烦，考虑里热；故辨六经为太阳阳明太阴合病；另患者有焦虑、怕事、恐惧等精神症状，故老师辨方证为风引汤去寒滑赤白紫加夏苓术泽汤证。因患者水饮重，故于风引汤中加茯苓、白术、半夏利水逐饮。 二诊2023年11月18日：恐惧好一半，仍多虑多疑，昨下午呕吐一次较轻，昨头痛，眼冒金星半小时，目胀，口中和，较怕冷，大便日一行；苔白脉细弦。 上方增桂枝18。 按：患者精神症状明显减轻，方证相应，但仍有多虑多疑，呕吐、眼冒金星、目胀，为水气冲逆所致，故老师原方中增量桂枝重在降冲逆。 老师答疑解惑： 问：冯老，你看他这个还是有痰饮吗？ 答：中医说这个痰饮和瘀血啊，有时候闹不太清楚，综合来看吧，辨它的寒热、病位啊，辨它的病位，它的病位是在里，阳明热，狂躁，阳明里了，出现这种精神不正常，但是有的不是单纯的阳明里，时间长了以后，慢性的，不但有里热，还有里寒，变复杂了，看症状表现，有的还有点表证，不一样。 问（患儿父亲）：之前也看过别的大夫，但是吃完这次药，比原来的效果好。 答：对，比较对证了。 问：老师，这个患者用风引汤去寒滑赤白紫加夏苓术泽汤，您常开的风引汤，是桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄、炮姜、半夏、生石膏、紫石英，大黄炮姜温下祛瘀，半夏逐饮，生石膏清阳明里热，紫石英在这里面具体什么作用呢？ 答：紫石英是强壮的，强壮镇静，风引汤里生石膏、寒水石、滑石都是凉药，这药太凉了，风引汤证有里虚寒了，又用了大黄和干姜，还有紫石英、赤石脂，所以互相制约，赤石脂、白石脂都是止泻的，大黄泻的作用就少了，起活血的作用，紫石英就是强壮的，妇科经常用紫石英，暖宫的，什么叫暖宫啊，就是温阳强壮，跟附子一样，鹿茸......肉苁蓉、附子、肉桂、狗脊，都一类的，这药实际补、温、强壮，都是温阳的。 问：那为什么不用寒水石、滑石、赤石脂、白石脂呢？ 答：咱们这不是真正的风引汤，风引汤治癫痫、狂犬病，狂犬病是没法治，现在狂犬病不打疫苗肯定死，古代是不是都这样，不知道了，这个药有效吗？不知道，估计有一定的效果，要不不会流传下来，现在狂犬病咱们也看不到，也没实践过，如果真是狂犬病，那风引汤，这几块石头恐怕都得用，咱们用的是桂枝甘草龙骨牡蛎加生石膏大黄炮姜茯苓白术半夏，我们加半夏强调祛饮祛痰。恐惧，《伤寒论》就是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，与这个方近似。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，都是一类的，本来是表证，应该发汗的，但是用火逼的办法，古代是地下烧热了以后，烫烫的，让人躺下去，出一身大汗，就是蒸啊，等于现在的水蒸一样，出大汗，以为能好，出了大汗以后，人体虚了，不但不好，还容易出现精神症状，阳明里热的症状，谵语、呼喊、乱叫的，这种一般是阳明里热了，引邪入里嘛，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤都是这一类的，《金匮要略》叫“失精家”，“失精家”就是说伤精伤的太厉害了，伤精厉害以后，表还没有解，呈现什么症状啊，出盗汗，老不止，太阳阳明合病。 这个现象啊，不光见于不良的治疗，一般慢性病发烧以后，经常见到桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，有些小孩鼻炎，发高烧以后，不管怎么着治啊，退烧了孩子玩了，一到晚上一身汗，白天闹情绪，吃饭也不好，认为孩子淘气，不治了，实际上他是没好，是桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，所以这就是说主要是太阳阳明合病。需要强壮的时候，紫石英可以加可以不加，问题在于出汗自汗盗汗，把汗止住以后再说。 体会： 焦虑症，有一个突出的症状，就是惊恐发作，恐惧害怕、惶惶不安、疑神疑鬼，伴随症状复杂多样，或心悸胸闷，或呼吸急促，或大汗淋漓，或头晕脑胀，或眼冒金星，或肢麻颤抖等。 很多人在一生中都至少会经历一次惊恐发作。虽然惊恐发作，并不代表身体有器质性疾病，但这种痛苦的经历，若久而不消，正常的学习工作生活将永无宁日。 焦虑症多为神经精神类疾病，胡希恕先生在讲《伤寒论》第107条时说：“精神失常呀、神经官能症用龙骨牡蛎机会最多，尤其人这个烦惊呀，胸腹跳呀，用的机会最多了，铅丹与龙牡一样有镇静的作用。”经方医学中龙骨牡蛎强壮清热敛浮越，龙牡之用重在敛神定志而止胸腹动悸动。 《伤寒论》龙骨牡蛎类方证有：柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，柴胡桂枝干姜汤原方有牡蛎无龙骨，而胡希恕先生及冯世纶老师的临床经验常龙骨牡蛎同用。《金匮要略》附方风引汤是桂枝甘草龙骨牡蛎汤的加味方。 以上诸方均有桂枝甘草龙骨牡蛎，均为外邪里热，表不解并阳明里热，而桂枝加龙骨牡蛎汤为“失精家”津虚营卫不和，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤则痰饮重而见发狂。柴胡加龙骨牡蛎汤及柴胡桂枝干姜汤，在外邪里热的基础上，有半表半里证，两者的区别则是阳证与阴证的不同。（柴胡加龙骨牡蛎汤原方无甘草，而冯世纶老师认为是后世传抄的过程中漏掉了，老师用柴胡加龙骨牡蛎汤常加甘草。） 柴胡加龙骨牡蛎汤是太阳少阳阳明合病夹饮夹瘀，小柴胡汤和解半表半里，桂枝甘草龙骨牡蛎解表降冲逆清里热，苓术利饮，大黄化瘀。柴胡桂枝干姜汤是厥阴病，柴胡黄芩和解半表半里，桂枝甘草龙骨牡蛎降冲逆清上热，天花粉养津液清上热，甘草干姜温下寒健胃生津液以复其阳，诸药同用，和解半表半里，强壮清上温下。 柴胡加龙骨牡蛎汤无机能沉衰，气血郁而不畅，多夹饮夹瘀。而柴胡桂枝干姜汤机能沉衰，津虚血亏，水饮不化，多血虚水盛，多与当归芍药散合方。 风引汤原方是桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄、干姜、生石膏、紫石英、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂，依据病情，考虑太阳阳明太阴合病，桂枝甘草解表降冲逆，龙骨牡蛎强壮清热敛浮越，大黄、干姜同用温下活血，生石膏、寒水石、滑石清阳明里热，紫石英、赤石脂、白石脂温下固涩、镇心安神。桂枝甘草龙骨牡蛎汤是太阳阳明合病，风引汤是太阳阳明太阴合病，不但有外邪里热，还有下寒，有瘀血，为外邪里热下寒夹瘀。冯世纶老师常用的是风引汤加减，灵活变通，风引汤去寒滑赤白加半夏，或再加茯苓、白术，解表降冲逆、清里热敛浮越、温下活血祛痰饮，方药虽简，但诸法并施，功效非凡。 从《伤寒论》112条、118条、107条、147条原文及《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》第8条、《金匮要略.中风历节病脉证并治》附方原文可知，外邪里热者多烦，外邪里热而痰饮重则惊狂，外邪里热夹饮合并半表半里证则胸闷烦惊，而外邪里热下寒夹饮夹瘀则惊痫瘛疭。 |
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