​辨证精准选方恰当 疑难重症立现转机

辨证精准选方恰当 疑难重症立现转机

——读张松山医案

王舒宇 黑龙江省哈尔滨市一辰医院

张松山，湖北汉川中医也，生卒年不详，医术高明，惜未留下医案著述。其弟子王远芳为湖北省名老中医，《王远芳治验录》中载其师生医案数则，皆为王远芳或其他医生治之不效或病情危重难于措手者，后经张先生妙手回春。兹辑录张松山先生数则验案于下，虽数量不多，却颇能给人启示。按语为笔者所加。

温病瘥后食复

梁某，男，13岁，马口镇人。于1939年6月天气炎热时在外牧牛，感受温邪，于6月28日突患恶寒发热，卧床不起，次日延医治疗，误服热药，病日加剧，延至7月21日，阴伤热盛，内陷闭窍，其母来求治，往视之，脉数无伦，舌已干绛，大便三日未解，小溲短赤，肌肤干瘦，断为温病，为辛燥药灼干津液，以致温邪内陷而闭窍，以症参脉，已入营分，即拟清营汤1剂，安宫牛黄丸1粒服之，服后半夜鸡鸣时即开窍。次日复诊，去牛黄丸，仰原方加减再治。又次日改用增液益胃汤加减，连服数剂，再以饮食调理而愈。

过一星期，其母又来求治，面带惨容说，吾儿病反。问其故，答曰：吾儿愈后，饮食复原，起居安适。昨天我外出劳动，他到邻家去玩，误吃煮熟鸡蛋3个，菱角数粒，吃后腹膨脘胀，腹痛不已，高烧不退，卧床不起，不断喊叫，特来求救。余即往视，脉数而涩，脘腹膨胀疼痛，壮热而气逆，即按清热化滞法与治，次日其母来说，各症加剧，命在旦夕。余闻之，自度毫无把握，心中惕然不安，急往吾师张松山老先生处请教，师曰：此温病瘥后食复，非寻常方剂所能奏效，必须遵照仲景治伤食后栀子大黄汤之经方，再按兼症加味方效。

处方：炒山栀一钱五分，炒豆豉一钱五分，炒枳实四分，锦纹一钱，竹叶三钱，银花三钱，川贝母三钱，两头尖十一粒，莱菔子少许。大米百粒，细茶叶1勺，鲜荷蒂3个，切碎，共炒焦为引，煎汤喂服。次日复诊，各症消失，继用饮食调理而愈。

按 患儿病愈1周，热退复作，且添腹部胀痛。通过问诊和症状表现不难得出食复的结论，不然王远芳也不会采用消积清热之法，单纯从辨证的角度看此亦属对证之治，未有不妥，奈何病症不退反进。张松山老先生未见患者只听叙述，即诊为温病后食复，可谓见多，且强调其他寻常方剂无效，必须用经方栀子大黄汤，服其处方，果然1剂而愈，可谓识广。《伤寒论》393条“大病瘥后，劳复者，枳实栀子汤主之。若有宿食者，加大黄如博棋子大五六枚”。原方本治劳复并伴有宿食者，以其为治疗食复不二之方，张松山确为善用经方之人。如今时代，大病愈后，误补成习，食复者极为常见，此案有现实的提醒意义和治疗参照价值。

腹胀

王某，男，42岁，沔阳县仙桃镇人，患泛酸腹胀已有2年，前医初用山楂、槟榔、神曲、枳实、厚朴等药，而病益甚，更治用枳术丸加味亦无效。又更医，用金匮肾气丸，而病益剧。腹大如箕，胃中时生酸水，吞吐皆然。于1942年元月，访医至汉川马口镇，就诊于张松山老先生，诊其脉弱，舌苔腻，面不华泽。大小便顺利，唯腹膨日久，泛酸过多，张老说“此病治法需要用刚中之柔，不可用柔中之刚，刚中之柔即连理汤也，柔中之刚，即肾气丸也，今当拟连理汤加味主治。”

处方：党参三钱，炒白术三钱，炮姜炭五分，炙甘草一钱五分，云苓三钱，川黄连五分，炒谷芽三钱。此方发30剂，蜜丸。每吞3钱，1日3次。服毕，重来复诊时，酸水已消，腹胀大减，又照原方取15剂，依上法服之，痊愈。

按 如果说但见腹胀即用枳、朴、榔、楂、曲等开破消导之药为一般俗手之举的话，那么更医用枳术丸则已经进步为健脾消滞，虚实两顾了，后医又用金匮肾气丸，大胆舍中焦症状而治胃之关，虽未中病，已决非碌碌之辈。脉弱苔腻，脾胃虚弱而湿停中焦，气机郁滞，故腹胀。至于泛酸，《症因脉治》的解释与此症颇合：“上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿甚木荣，肝气太盛，遂成木火之化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”湿甚木荣，不能疏土，反助腹胀。刚，当指理中丸和四君子汤，柔，当指黄连。刚治其本，柔除湿淤之热，则脾胃健郁热消，酸息胀止。和胃除胀，只用一味温和的炒谷芽。果然是用药如用兵，兵在精而不在多。

不寐

李某，男，51岁，马口镇人，于1941年7月6日起，夜卧失眠，心下痞闷作呕，不思饮食，精神不振，初请某医诊治，断为心脾两亏，进归脾汤加减无效，继而邀我会诊，更换安神定志汤增减亦无效，最后请张松山老先生治疗，诊其脉濡数，苔腻质红，询问不易入睡，兼有头闷肢困症状，治拟清暑利湿为大法，一剂，病大减，两剂，痊愈。

处方：桔梗一钱五分，蔻仁一钱，合欢花三钱，杏仁三钱，淡竹叶三钱，连翘三钱，益元散四钱，连服两帖，即能熟睡矣。

按 补益心脾与安神定志皆无效后，张老先生锐目断其暑湿为患，清暑利湿药进两剂，不寐速愈。真是活泼泼的圆机活法。若将濡脉作虚看，妄投补益安神自是南辕北辙，即便以湿论，加之肢困、舌红苔腻也易诊为痰湿化热、内扰心神之不寐，按治失眠的习惯用方，极易处以黄连温胆汤。暑湿与痰热，一是外感，一是内伤，两者差距甚大，不可混为一谈。

崩漏

周某，女，36岁，马口镇人，迷信修道，壮年不嫁，长期禁欲，饮食多吃辛辣发物，致成阴虚阳亢体质。于1941年元月份患崩漏，半月不止，身体异常困惫，至2月6日请余诊视，脉数大，舌干绛无苔，大便秘结，小溲短涩而黄，崩漏之血色紫，此血分大热，以生地胶艾汤加黄芩治之。次日复诊，不惟无效，而崩漏加剧，精神更形疲惫，当时余不敢换方，归家翻书，恰遇吾师张松山老先生从远地出诊而归，余即请教，师曰：此种症状，阴虚阳亢已极，生地胶艾四物汤加黄芩不中与也，必须用凉血固经汤方效。余即遵行。

处方：细生地三钱，生白芍三钱，白莲须三钱，生牡蛎三钱，黑山栀三钱，炒黄芩三钱，生地榆三钱，丹皮三钱，生甘草一钱，川黄连五分。

服1剂，崩漏大减，3剂，血净。继以育阴潜阳法调理而愈。

按 血热崩漏不难诊断，初看此案王远芳诊治亦无误，但药后仍是不效反剧。虽然事后诸葛者会说阳亢至极，不当使用归、艾助热之物，但中医方剂理论向有反佐之说，此处若小量用之似亦无不可，譬如大渴者犹忌暴饮冷水，阴虚阳极又怎能一味寒凉？但张松山先生的处方就是不杂一丝温热药的，投药后又是效如桴鼓，有胆有识的良医莫若如此。医理如同常理，热盛如焚，取水救火为急，此时不当有丝毫迟疑顾盼。理论归理论，实际临证是需要灵活掌握火候和缓急，胶柱鼓瑟当不成好中医。

产后血昏

王某，女，24岁，马口镇人。于1938年8月7日因产后血昏闭窍，马口镇群医治疗无效，延吾师张松山老先生诊视。查其脉虚芤，撬开牙关，见其舌苔薄白，面容苍白，口噤不语。拟方如下：豆淋酒调黑荆芥末两钱。用法：黑豆一大碗焙热，放于筛子内，筛子放于钵上用老酒淋豆上，酒流至钵内，名曰豆淋酒。用豆淋酒调荆芥末，再撬开牙关灌之。酒甫入咽，立即苏醒，再以药物治之而愈，至今传为佳话。

按 《本草纲目》引寇宗奭语：“（豆淋酒法）治产后百病……或背强口噤。”《证治准绳》谓豆淋酒能“治因金疮中风反强者”，即治疗破伤风。豆淋酒送服荆芥之法，《普济方》《本经逢原》均有所记载，主治产后风及中风等，可见本方法虽简，祛风醒神作用极强。