|
一项发表在《JAMA外科学》上的研究为早期多结节肝细胞癌患者（2-3个结节，每个结节≤3CM）的治疗提供了新的证据。目前关于这些患者应接受肝切除术还是经皮射频消融存在争议。然而，这项大规模队列研究的新发现挑战了这一建议，表明与射频消融和TACE相比，肝切除术可能提供更好的生存率。研究结果显示，肝切除术在总生存期（OS）方面显著优于其他非手术治疗方法，为临床决策提供了重要依据。
该研究回顾性分析了2008年至2020年期间多个中心的12,387名患者的数据，采用匹配调整间接比较（MAIC）方法，考虑了潜在的混杂因素。 主要发现表明，肝切除术在1年、3年和5年的生存率分别为89.11%、70.98%和56.44%。相比之下，射频消融的生存率为94.01%、65.20%和39.93%，而TACE的生存率最低，分别为90.88%、48.95%和29.24%。多变量Cox生存分析进一步突显了肝切除术的生存优势，射频消融对比肝切除术的危险比（HR）为1.41（95% CI，1.07-1.86；P = .01），TACE对比肝切除术的危险比为1.86（95% CI，1.29-2.68；P = .001）。 尚存争议的最佳疗法 肝细胞癌是癌症相关死亡的第三大原因，预计在2020年至2040年期间，肝细胞癌相关死亡人数将增加55%，到2040年将达到130万例。尽管检测技术的进步提高了肝细胞癌的早期检测率，但一部分早期肝细胞癌患者被诊断为多结节肝细胞癌（即2-3个结节，每个结节≤3 cm），这种情况带来了治疗困境。虽然肝切除术被认为是早期肝细胞癌的金标准治疗方法，但其在多结节疾病中的适用性和疗效存在争议。 在治疗建议方面，中国指南建议在所有肝脏储备功能良好且肿瘤直径≤3CM的患者优先考虑肝切除术；因此，这一建议也适用于早期多结节肝细胞癌患者（即CNLC1b期）。然而，BCLC治疗指南则指出，对于这些患者，当无法进行肝移植时，推荐经皮射频消融（射频消融），如果射频消融不可行，则推荐TACE，从而排除了肝切除术作为治疗方法。BCLC指南同时得到了美国肝病研究学会（AASLD）指南的认可。 文献中也存在类似的争议。尽管大量间接证据表明，无论BCLC分期如何，肝切除术相对于射频消融或TACE具有优势，但直接比较这三种治疗方法在早期多结节肝细胞癌亚群中的效果的证据相对较少。只有三项研究专门分析了这一特定人群，而小样本量限制了其结果的稳健性。在早期多结节肝细胞癌患者中，这些治疗方法的其他直接比较仅能从为大规模人群设计的研究的亚组分析中获得。 首个聚焦早期多发性肝癌的大规模研究 本研究利用了HE.RC.O.LE.S和ITA.LI.CA两个大型多中心数据库的数据。HE.RC.O.LE.S数据库包含39个中心的肝切除术患者数据，而ITA.LI.CA数据库包括24个中心的经皮射频消融（射频消融）和TACE患者数据。研究时间范围为2008年1月1日至2020年12月31日。 研究选取了720名具有早期多结节肝细胞癌（2或3个结节≤3 cm）的患者，并记录了包括年龄、性别、合并症、肝病严重程度和肿瘤特征在内的多个变量。为了避免组间交叉，研究分别将肝切除术、射频消融和TACE视为主要治疗方法，并排除了在随访期间接受其他治疗的患者。 为了减少数据集间的偏差，研究采用了匹配调整间接比较（MAIC）方法，生成与肝切除术组相似的射频消融和TACE加权人群。主要终点是OS，使用Kaplan-Meier技术计算生存曲线，并通过log-rank检验进行比较。 研究结果 本研究共纳入了720名多结节肝细胞癌患者，其中男性543名（75.4%），女性177名（24.6%），年龄超过70岁的有350名（48.6%）。在治疗分组上，有296名患者接受了肝切除术，240名患者接受了经皮射频消融（射频消融），184名患者接受了TACE。在肝切除术组中，38.18%的病例为解剖切除，6.76%为大切除，30.74%为腹腔镜手术。 治疗效果 在随访期间，肝切除术组的不完全治疗病例（阳性切缘，10.1%）显著低于非手术患者（射频消融组影像学显示残留肝细胞癌疾病为18.3%，TACE组为49.5%）。肝切除术组在随访期间需要二线治疗的比例显著低于射频消融组（44.6%对74.2%）和TACE组（60.3%）。在进行MAIC匹配后，各组间的差异有所减小。 总生存分析 在MAIC加权人群中，Kaplan-Meier总生存率分别为：肝切除术组1年为89.11%，3年为70.98%，5年为56.44%；射频消融组1年为94.01%，3年为65.20%，5年为39.93%；TACE组1年为90.88%，3年为48.95%，5年为29.24%。中位OS分别为肝切除术组69个月，射频消融组54个月，TACE组34个月。Cox多变量生存分析确认了射频消融（HR 1.41，95% CI 1.07-1.86，P = .01）和TACE（HR 1.86，95% CI 1.29-2.68，P = .001）相比肝切除术具有更高的死亡风险。
亚组生存分析 肝切除术组的肝细胞癌相关死亡风险显著低于射频消融（HR 1.38，95% CI 0.98-1.95，P = .07）和TACE（HR 1.91，95% CI 1.20-3.02，P = .006），而非肝细胞癌相关死亡在肝切除术和射频消融（HR 1.08，95% CI 0.70-1.67，P = .74）及肝切除术和TACE（HR 1.11，95% CI 0.61-2.01，P = .73）之间无显著差异。 在仅接受一线治疗的患者亚组中，肝切除术显著优于射频消融（HR 1.96，95% CI 1.39-2.75，P < .001）和TACE（HR 2.18，95% CI 1.58-3.01，P < .001）。竞争风险分析进一步确认了肝切除术在预防肝细胞癌相关死亡方面的明显优势。对于Child-Pugh B级肝硬化患者，肝切除术在OS上显著优于TACE（HR 2.79，95% CI 1.56-5.00，P = .001），而与射频消融患者的OS相似（HR 1.44，95% CI 0.82-2.54，P = .21）。 国际指南尚存缺陷 这是首个大规模对比早期多结节肝细胞癌患者肝切除术、经皮射频消融（射频消融）和TACE疗效的研究。研究结果显示，与射频消融和TACE相比，肝切除术在OS上具有明显优势，肝切除术的生存率显著高于射频消融和TACE（射频消融 vs 肝切除术的HR为1.41，TACE vs 肝切除术的HR为1.86）。这些结果由大样本量和匹配调整间接比较（MAIC）技术支持，表明肝切除术在早期多结节肝细胞癌患者中的疗效优于非手术治疗。 作者指出，当前西方指南根据肿瘤阶段决定治疗选择，排除了肝切除术作为多结节早期肝细胞癌的治疗方法，这可能导致治疗不足的风险。作者建议增加治疗决策的灵活性，采用“治疗阶段迁移”和“治疗阶段替代”的方法，以更好地适应患者个体差异。 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 |
|
|
