【方剂与医案】和解剂之四逆散

四逆散

胆火上逆（慢性胆囊炎）

王某，女，50岁。1961年5月16日初诊。患胆囊炎，经抗生素治疗好转。但3个月后又复发。右胸胁前后均痛，并向肩臂部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现常错后，头有时发晕。脉右寸弦，尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力，舌正微有黄苔。属胆火上逆，影响胃气，治宜清胆和胃降逆。处方：竹柴胡钱半，白芍二钱，炒枳实钱半，炙甘草一钱，吴茱萸五分，桂枝一钱（去皮)，当归钱半，川芎一钱，香木瓜钱半。3剂。5月20日二诊：服药后自觉好转，两侧胸肋稍隐痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大、小便已正常，有时口苦。脉沉濡，关弦数，舌质红，苔黄腻。仍宜疏肝降逆，原方加黄连一钱。3剂。5月23日三诊：药后胸胁疼减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调，脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。宗原方加佛手一钱，生姜三片。5剂。5月30日四诊：服药后右胸胁下痛减，两天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已减。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。处方：炙甘草二两，白芍二两，大枣一两，小麦三两，龟板二两，鳖甲二两，石决明二两，珍珠母三两，白蒺藜二两，石斛一两，炒枳实一两，火麻仁三两，柏子仁三两，肉苁蓉一两。共研为粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，两次分服。感冒停服。6月27日五诊：服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻，右耳尚鸣。检查认为是传导性耳聋。有时右手右面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌正微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮一两，女贞子一两，酸枣仁一两，桑枝三两。共研为粗末，分60包，煎服法同前。

按：本例诊断为慢性胆囊炎，中医辨证为胆火上逆，胃气受阻，以致胆胃不和。治法先宜清疏肝胆，和胃降逆，用四逆散、左金丸加味，药后自觉好转。头尚感微晕，右耳鸣，大便略干，口苦，脉弦缓。据临床分析，此乃阴虚阳亢之象，改为育阴潜阳，兼调脾胃，以粗末缓图。（中医研究院.蒲辅周医疗经验，北京：人民卫生出版社，1976)

闭经

孙某，女，26岁。2012年2月11日初诊。月经停闭1年，伴小腹胀痛拒按，手足不温，嗳气，胸肋胀满，善太息，大便不爽，1日1次，面色晦暗，舌质紫暗，苔白腻，脉弦。治拟疏肝理气，活血化瘀。方用四逆散加味：柴胡20g，白芍20g，枳壳15g，香附15g，川芎15g，当归15g，五灵脂15g，炒蒲黄15g，丹参15g，牛膝15g，炙甘草10g。日2次，水煎服。服药20剂后仍有腹痛，予前方加延胡索10g，乌药10g，继服20剂后月经来潮，量少，有血块，继续辨证加减巩固治疗3个月后，随诊无明显不适。

按：闭经的治疗原则为虚者补而通之，滋养经血之源；实证者泻而通之，疏通冲任经脉。不可不辨虚实，滥用攻破或一味峻补。本案例中患者胸胁胀满不舒，平素抑郁，善太息，易嗳气，大便黏滞不爽，舌质紫暗，脉弦。辨证属气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血化瘀，予四逆散加减治疗。方中以四逆散加香附、乌药、延胡索疏肝解郁，行气止痛，气行则血行，使冲任经脉得以疏通。予川芎、当归、五灵脂、炒蒲黄、丹参活血化瘀痛经。予牛膝补肝肾，引血下行。因肝郁气结而不达，气机不畅则血瘀，瘀阻冲任胞脉，经血不得下行而致，故治疗当重用四逆散疏肝理气行血，使肝气调达，冲任经脉得以疏通，经水自行。[徐婷，李贺薇.谢晶日教授妙用四逆散经验举隅.光明中医，2014，29(5):937-938]

胃脘胀痛

王某，女，57岁。2007年11月29日初诊。主述：胃脘胀痛1个月余。患者1个月来胃脘憋胀疼痛，伴胁肋窜胀不舒，每于情志不舒时加重。喜长太息，纳谷不馨，时有泛酸，倦怠畏寒，小腹时冷，大便不畅，舌质暗红，苔薄微黄腻欠津，脉寸关濡弱。中医辨证：肝郁脾虚，肝胃瘀热。治法：疏肝扶脾，清热散瘀，制酸和胃。处方：柴胡9g，杭白芍12g，炒枳实9g，炙甘草5g，潞党参9g，黄连6g，吴茱萸3g，紫丹参10g，百合10g，煅瓦楞10g，橘皮9g。服7剂后诸症明显减轻，大便通畅成形。后继服7剂，症状完全消失。

按：本例抓住脘胁胀痛、倦怠纳少、胃中泛酸、舌质暗红等主症，其伴随的畏寒、小腹时冷或与肝脾郁滞有关，暂予忽略。辨本证病机为肝郁脾弱，胃热瘀滞，并拟疏肝健脾，清胃散瘀之法为治。方用四逆散加陈皮疏肝畅脾，左金丸清肝降胃，更加党参、百合健脾安中，丹参活血散瘀，煅瓦楞制酸止痛。方药配伍思路清晰严谨，故投药7剂即获良效。[孟宪慧，薛珂.谢鸣临床运用四逆散经验.辽宁中医杂志，2009，36（3)：462-463]

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