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患者，男，59岁。2008年12月24日初诊。现病史:2008年9月因单位体检发现血糖升高，FBG8.5mmol/L，去某三甲关院进行全面检查，确定为2型糖尿病，因当时尿中有酮体(50mg·d/L)，住院治疗。服用格华止0.25g，1日3次;拜糖平50mg，1日3次，至今。血糖控制佳，FBG4.9mmol/L，2小时血糖5.47mmol/L，HbA1c5.1%，血脂及肝肾功能检查并无异常;胰岛功能分泌延迟:颈动脉超声:右颈动脉窦部斑块形成;下肢动脉超声夫见异常;腹部B超元示:脂肪肝;肌电图示:上肢体感诱发电位正常，下肢体感诱发电位较为异常。刻下症:手凉，怕冷，口干，消瘦，发病至今瘦 13.5kg，大便干，2~3天1次，小便黄，眠安。家族史:父亲、母亲、姐姐患有糖尿病。苔厚腻腐，脉沉虚数。西医诊断:糖尿病合并周围神经病变。中医诊断:消渴，痹证，证属血虚寒厥。处方:当归30g，白芍30g桂枝30g，制川草乌15g(先煎4小时)，酒大黄6g(单包)，黄连30g，红参6g(单煎)，生姜5大片(自备)。2009年1月21日二诊:服上剂21剂后，手凉、怕冷消失，大便正常，体重增加4斤，余无明显不适。现服格华止0.25g，1日3次，拜糖平50mg，1日3次，FBG5.5~6mmol/L，2小时血糖7~8.5mmol/L，尺肤微潮，苔微黄厚底滞，脉偏沉。血压100/70mmHg。方药:当归30g，白芍30g，制川草乌6g(先煎4小时)，肉桂30g，鸡血藤30g，葛根90g，洒大黄6g(单包)黄连30g，红参66(单煎)，生姜5大片(自备)。2009年4月15日三诊:服上方3个月增加体重5kg左右，全身发凉消失，无其他明显不适，现服用达美康1片，1日2次。HbA1c5.5%，眼底检查:阴性。苔薄黄腻，舌底有瘀血，脉偏沉细略弦。处方:干姜9g，黄连15g，黄芩30g，红参6g(单包)，葛根30g，鸡血藤30g。2009年5月13日四诊:服上方28剂，近1个月体重增加2斤，无明显不适，眠可，二便可，苔黄厚，夜间口干，脉偏沉细弦。肌电图:尺神经肘下至腕:运动神经传导速度(MCV)58.7m/s，波幅11mV，有传导阻滞;胫神经:膝至内踝MCV41.2m/s，波幅7.6mV，速度减慢;腓总神经系带上至足背运动潜伏期5.6m/s延长。FBG5.5~6.5mmol/L，2小时血糖6.5~9mmol/L。方药:干姜9g，黄连15g，黄芩30g，红参6g(单包)，葛葛根30g，鸡血藤60g。 按:患者糖尿病4年，血糖控制可可，亦不伴有血脂、肝肾功能异常，所以病情相对简单，其主观不不适症状叙述较少。患者患糖尿病日久，久病必虚，气血阴阳皆不足，阴虚血弱则经络失于濡养，血脉流通不利，瘀血内生，阻滞脉络，导致肢体发凉、疼痛等;又2型糖尿病多为过食肥甘厚味而发，土壅木郁，郁而化热伤阴，故有口干、大便干结，2~3天大便1次，小便黄，舌苔厚腐腻，脉虚数等。仝师在临证过程中，重视客观的症状即临床指标的判读，患者肌电图可反映出下肢肌电图传感电位异常。现代研究表明，糖尿病患者往往从疾病开始就伴有神经功能的受损改变，肌电图上可有反应，它先于患者主观上疼、麻、木、凉症状的出现，所以治疗上提早御敌，反而更容易起效，甚至可使病情逆转。另外，早期神经病变往往是功能性病变，并不伴有血管的阻寒、瘀滞，所以治疗上一般以益气活血为主。运用活血化瘀的药物较少。根据症状，患者可辨证为血虚寒厥证、脾虚胃热证，仝师临床上以当归四逆汤合大黄黄连泻心汤为主方治疗。成无己在《注解伤寒论》中指出:“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤，助阳生阴也。”指出当归四逆汤的两个治疗靶向，即养血和营与温通阳气。当归味甘、辛，性温，可养血和血通脉，现代药理证实，当归可降低血液黏稠度，对改善微循环功能有一定作用。另外，《本草备要》中记载，当归可“润燥滑肠”，针对患者便干的症状，用此药至30g还有润肠通便之意。当归与白芍配伍，可收敛肝阴以养血。桂枝味辛 甘，性温，可温经通脉，推动血液之运行。恐其力度不足，增 加制川乌、制草乌各15g以温阳散寒，此二味为剧毒之品，“药有峻性，必有奇效”，仝师认为临床出现疼痛的症状，如属一派寒 象，尤其病邪久羁，深入骨髓，为沉疴痼疾者，非川乌、草乌而不能治。现代药理证实，当归四逆汤具有抗凝血、降低血黏度和扩张末梢血管作用。另用大黄黄连泻心汤，大黄泄热通便，黄连清热燥湿，二者同为苦寒之品，相须为用，清泄胃肠实热之力增强。红参可大补气血，生津液，治诸病之虚，并可提高人体的免疫力。二诊时，将桂枝易为肉桂，增其补命门相火、散寒止痛之效。另外加葛根90g，考虑患者停原来西药格华止、拜糖平，更换为达美康，遂增加降糖之力，现代药理证明，葛根中的有效成分葛根素可以调节血糖水平，改善胰岛素抵抗的作用。患者改善症状明显，体重也逐渐增加。三诊之后，仝师将方剂改为干姜黄芩黄连人参汤，专攻降糖以及改善胰岛功能，收效颇佳。 讨论:当归四逆汤出自《伤寒论》第351条，主要治疗血虚寒凝所致的厥证，后世医家宗此方化裁治疗多种血虚寒厥证，明代医家李中梓以此方治疗左胁有形之厥疝:清代林佩琴《类证治裁》用治腹寒痛，唐容川用治手足痹痛、寒冷等症。现代医家主要依据其温经通络、活血散寒作用，治疗末梢神经炎、多发神经炎、尺神经麻痹等属于血虚肝寒、脉络痹阻者，雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等属于寒湿凝滞、脉络不和者。笔者通过分析仝教授以当归四逆汤治疗验案二则，印证了仝教授在临证过程中“辨证-辨症-辨病”以及与中药现代药理相结合的辨治过程。笔者所撷取的两则血管性疾病的病案，为雷诺病与糖尿病周围神经病变两个不同的疾病，西医表现为不同的疾病特点，涉及脏腑、经络 部位有别，但包含中医相似的证，即营血不足，或肝血不足， 寒邪凝滞，脉道不利，血行不畅的基本病机，故治疗时可以“ 异病同治”，可选用当归四逆汤为基本方，用以养血和营，温通日气。临床上主要的应用指征为:手足冷凉，脉沉微细，若急性期皮肤红肿热痛，可合并四妙汤清热利湿，通筋利痹。在此基础上，临证中结合西医疾病的病名、主要病理特点、疾病分型，治疗各有特色，比如在治疗雷诺病时应该把握好血瘀的病机，在治疗糖尿病周围神经病变中应该重视降糖。另外，关注患者的“症状”，这里的“症”所指的是广义的“症”，不仅指患者的临床症状和体征，更针对实验室的理化指标，比如肌电图、交感神经测定、血糖、生化指标，均可作为临床上的重要参考。注重完成现代药理成果的临床回归，当归四逆汤经现代药理学证明具有活血化瘀、化栓块的作用，将此方应用于血管性疾病，收效良好。将这些研究成果应用于临床中，是实现症、证、病结合的关键之一，同时也实现了从理论到临床的回归。[逄冰，赵锡艳，彭智平， 等.仝小林教授当归四逆汤在血管性疾病中的应用举隅.浙江中 医药大学学报，2013，37(4): 395-397，400] 患者年 19 岁，自发育时起，临经必痛，渐次加重，每次月经临潮，痛至经血基本干净，痛始缓解，卧床不起，少腹冷痛，身寒蜷缩，脉细欲绝，舌淡苔白润。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多时未能取效。就诊时除见其痛经之外，伴全身虚寒，面色青苍，脉细欲绝，诊为寒凝血滞，肝经虚寒。处方:当归 15g，白芍 20g，桂枝 10g，细辛 3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎分再次温服。药后疼痛立止，照常工作而未卧床。此后每月经临即服上方3~5剂，经4个月的治疗痊愈，多年顽证，一方而终。本方治痛经、冻疮、席汉综合征(配当归生姜羊肉汤)、脉管炎(配四妙勇安汤)都有可靠的疗效。(李赛美，黄仰模，蔡文就.经方临床应用第二辑.北京:中国中医药出版社，2010) 患者，女，23 岁。2011年8月3日初诊。主诉:13岁初潮，自 15 岁开始每于月经即将来潮或来潮后开始出现下腹坠胀。痛，或下腹冷痛、绞痛，可放射至腰、肛门、会阴部。伴有四肢发冷、恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状。在多家医院妇科及B超检查子宫及附件，均无异常。西医治疗效果不明显。现经期第1天，小腹部疼痛难忍，痛延至腰部，经量涩少，色暗夹血块，四肢厥冷，纳谷不振，乏力，二便调顺，按压小腹不舒，并有凉感，双手冰凉，舌淡尖红，苔薄白，脉弦细。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经，证属寒湿凝滞。治宜温经活血，散寒通滞。处方:当归 15g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 12g，细辛 5g，通草3g，川芎10g，延胡索12g，益母草15g，柴胡12g，生黄芪12g，红花、桃仁各 12g，炙甘草6g，五灵脂10g(包煎)，乌药6g，吴茱萸 5g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱咐患者忌经前吃生冷食品及动用凉水等。二诊述服用此方2剂后小腹痛大减，手足转温，经量较多。效不更方，再进3剂，腹痛缓解，症状消失。嘱每月行经前3天服此方，连服6剂。治疗3个月经周期，随访半年，痛痛经痊愈。 按:此患者属于中医光痛经范畴，是妇女常见疾病，尤以青年妇女为多见。以月经来潮平或经行前后出现下腹痛为主症。中医认为寒主收引、主痛。该患方者素为虚寒之体加之外寒内侵，内外之寒交织，寒客胞宫，气血瘀滞而致痛经。导师以当归四逆汤为基础方加减治疗，起温经散寒、活血通脉之功效。方中当归、芍药养血和营;桂枝、细辛、吴茱萸温经散寒通络;益母草、通草活血通经:桃仁、红花、川芎、延胡索、五灵脂、乌药以加强活血祛瘀、理气行滞之功;柴胡疏肝解郁;黄芪、甘草、大枣健脾益气。从而气血和畅，瘀祛新生，痛经乃除。「曹靖宇，王莉民，伊达伟副主任医师运用当归四逆汤验案3则，中医研究，2013，26(3):53-54] 吴某，女性，17 岁。2010 年 9 月25 日就诊。经行小腹疼痛3 年余，14 岁初潮，经型:6~7/28~30 天，行经第1天小腹痛其，痛时肢冷、汗出、面色苍白，经服止痛药物或按摩热敷后稍舒，坐有腰背胀痛不适，经鱼紫暗，夹有瘀块，经量正常，腹部。无压痛，饮食尚可，经行3天后痛减，舌质淡边有少许瘀点，苔薄白，脉弦细。诊断为痛经，寒凝血瘀型。治以沮经散寒，化瘀止痛。予当归四逆汤合失笑散加减:当归 10g，桂枝 6g，芍药12g，细辛 3g，炙甘草 6g，通草 10g，大枣8枚，生蒲黄 10g，五灵脂 10g，乌药10g。服药3剂后，腹痛消失，嘱其每次经前服药7剂，连服3个月，以巩固疗效。随访，经期腹痛诸症悉除。 按:当归四逆汤出自 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，原文曰:手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。主要功效为温经散寒，养血通脉。其组成为当归、桂枝、芍药、细辛、甘草( 炙 )、通草、大枣。其中 当归、芍药养血和营;桂枝、细辛温和厥阴以散寒邪之功，调营卫以通阳气之效。痛经是妇科常见病之一，有虚实之分，其病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。本例痛经属实证，为寒滞冲任经脉，致寒凝血瘀，胞脉失养，用当归四逆汤温经散寒，养血通脉，失笑散功擅通利血脉，散瘀止痛，乌药行气疏肝，散寒止痛。诸药共奏温经散寒、化瘀止痛之功。如伴有头晕恶心、呕吐、恶寒等症，可予当归四逆合吴茱萸生姜汤加减。寒凝腹痛甚者加香附 10g，小茴香6g;气血虚弱者加黄芪 15g，阿胶10g;肝肾虚损者可加山茱萸10g，枸杞子15g，菟丝子 15g。刁师认为运用此方辨证应抓住两点:一血虚，二寒凝(或阳虚生寒，或感受外寒 )。凡具血虚寒凝证者即可使用，达到异病同治的目的。「熊苏力，刁军成，黄烨，等.刁军成教授运用经方治疗妇科病举隅.实用中西医结合临床，2013，13(2):86-87] 陆某，女，21 岁，学生。2009年3月12 日初诊。患者体质略瘦，时有心悸、失眠，虽手足欠温但无大碍，月经后期，血量略多，血色略淡，经前微有小腹胀痛。近3个月来，月经前后无定期，每于经期手足冰凉，甚则难以持物，影响学习和日常生活。诊其脉沉无力，舌质淡，苔薄白，面色少华，手足甚冷，略显淡白。四诊合参，辨证文为血虚寒凝气滞证，治以养血温经调气之法。处方:当归 20g，酒酒白芍15g，柴胡15g，桂枝15g，细辛5g，炮姜10g，枳实10g， 鸡血藤 20g，大枣 10 枚，炙甘草 15g。7 剂，水煎，每日1剂，分分2 次服。3月18 日二诊:诸症大减，但觉眠差，食少。上方加炒酸枣仁 20g，陈皮 15g。嘱其于经期前后服药，历经3月余，诸症消失。 按语:本案以血虚为重，故方中重用当归为君，臣以酒白芍、大枣亦重在养血，并佐以鸡血藤养血活血，通达经络。佐以柴胡、枳实配白芍以疏肝解郁，以桂枝、炮姜温血散寒，通达经脉。如此辨别轻重主次，用药君臣有序，奏效其捷。 段凤丽.孔菲，梁雪，等,段富津教授治疗月经期手足厥寒验案举隅，中医药信息，2012，29(3):48-497] 患者，21 岁，学生，因月经淋漓不尽3月余，于2012年2月8日就诊。患者从 13 岁月经初潮至今，月经未曾有规律，月经前后不定期，有时提前半月，有时延期月余，最长延期3个月才至。其母述其从小四肢不温，较他人怕冷。曾于两年前曾在本院行性激素及B超检查诊断为多囊卵巢综合征。近3个月来，经血淋漓不尽，期间偶有停经 2~3 天，又至，曾服用中药固冲汤加减，效果不显。刻诊:经血量少，色淡暗，少腹时作胀痛，腰部酸冷，四肢不温，形体偏胖，易疲劳，喜静恶动，大便不畅，2~3 天1 行，但不干结，面色觥白，舌淡有紫斑，苔厚腻，脉沉细。西医诊断为多囊卵巢综合征;中医诊断为崩漏，辨证为阳虚寒凝，痰瘀互结。治以温丝经通脉，祛瘀化痰。方用当归四逆汤加减:当归20g，细辛5g， 炒白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，通草 9g，大枣5枚，红花 15 g，法半夏10g，苍术10g。每日1剂，水煎分 2 次服，并嘱其适 当运动。服7剂后复诊，述服药前3天经血量增大，服药第5天，月经干净，大便亦较前畅通，但少腹仍有胀痛不适，且仍倦怠。以上方加川芎15g，黄芪30g，增加其益气活血之效，继服 14 剂后复诊，述阴道未有出血，手脚转温，少腹胀满好转，仍稍有疲劳感。宗原法服2个月，其间行经2次，周期均在 25 天左右，经期5~7天，且月经量较前明显增多，色红，无明显血块。体质指数稍有减轻，自觉身形较前轻快。嘱其平时在生活中有意避风寒慎起居，加强身体锻炼。继守原法，随诊3个月，月经周期、经期、色、量均较正常。 按:崩漏一病，治疗上常用塞流、澄源、复旧三法，由于出血是本病的主要症状，因此塞流乃当务之急。但崩漏致病原因甚多，具体治疗时不可专事止涩。临床使用时，应辨别起因，三法相互为用。全国名老中医药专家常青教授亦认为崩漏的治疗强调辨证论治，重视化瘀止血法的运用，反对见血止血。此例患者虽月经淋漓不止但有明显血瘀之象，故单以固涩止血之法，未能奏效。此患者素体阳气偏虚，阳虚则寒湿内生，且营血亏虚，易受寒邪，寒凝血脉，血脉不畅则致血瘀，冲任、子宫瘀血阻滞，新血不安，故经血时出时止，停经数月后经血淋漓不断:阳虚寒凝，则水湿不化，痰饮形成，痰饮流注经络，阻碍气血运行可加重血瘀;而其出血日久，故血脉亏虚，故面色觥白，倦怠乏力，经血色淡，舌淡脉细。综合其症状特点以当归四逆汤加减温经散寒，燥湿化痰，活血调经。方中当归养血活血，温行血脉;白芍养血调经:红花辛散温通，活血祛瘀，通调经脉:桂枝温经散寒，活血通脉，助当归温远通血脉，亦可助阳化气，以行水湿痰饮之邪;细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，助桂枝温经散寒;法半夏 苍术辛温燥湿，温化寒痰。诸药合作共奏养血温阳散寒、化痰祛瘀调经之效。营血充盈，阳气鼓舞，寒邪得散，痰湿得化，血行畅通，故经脉通利而瘀去血止。 刘红梅，王长松.当归四逆汤临床亲新用.中华中医药杂志，2013，28(10):2977-2979] |
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