 在之前的视频中，我们讨论了为什么不应该仅因头痛就进行卵圆孔未闭的封堵手术。 今天我们探讨一个更深层次的问题：是否应该为了预防脑梗死而选择进行手术？ 根据国内外的权威医学指南，只有脑梗死发生之后，且卵圆孔未闭与脑梗死存在因果关系时，才能推荐手术。 这似乎意味着，医生必须等待患者真正遭受脑梗死的冲击之后，才能进行手术干预。 我们不禁要问：亡羊补牢，晚不晚呢？ 此外，还有一个经常被忽略的事实：脑梗死有时会悄然无声地发生，就像一个小偷，让人毫无察觉。在这种情况下，即使想要亡羊补牢，也变得无从谈起，因为你根本不知道是否已经遭受了损失。这实际上是一个更加令人担忧的问题。 今天我要分享一个非常有启发性的病例，通过对这个病例的详细分析，我将提出一些关键的思考点，希望能够帮助我们更好地理解这个复杂的医学问题。 患者是一位35岁的男性，有视觉先兆型偏头痛的病史，每月头痛1到2次，并不频繁，也未严重影响日常生活，一直没有去过医院。最近他出现一些头昏的症状，于是抽空去医院做了一个头颅核磁，检查结果却吓他一跳。 PART/1  我们来看看他的核磁。这个图叫弥散成像，右下角可以看到一个亮点，这个点就代表急性脑梗死，是新发生的，大概在过去10天之内。 PART/2  然后，我们切换到另一个序列叫T2 FLAIR，可以看到大脑结构显示得比刚才清晰很多。 红色圆圈内有很多“白点”，这些就是 “缺血灶”，它们具体形成的时间不太好说，但可以确定的是，大多数是慢性的（左图下方圆圈内为急性期），而且很可能是不同时期形成的。  年仅35岁，为什么会得急性脑梗死呢？又为什么脑子里有那多慢性缺血灶呢？ 回顾他的健康状况，看起来是相当不错的，没有高血压、糖尿病、高血脂，也不吸烟，不酗酒，而且还经常锻炼。这种情况就像是一个没有明显动机和线索的完美犯罪案例。 进一步分析缺血灶的位置，都在大脑的外围，且分布非常分散，涉及到前、后、左、右各个方向，而不是局限于某一根脑血管的供血区域。这为神经科医生提供了破案的重要线索。这种特征性的表现提示我们， 脑梗死的机制很可能是：由血栓脱落后堵塞血管所引起的。 那么，这些血栓来自哪里呢？  大脑部分血液供应 大脑的血液供应是这样的：深部区域由分支血管供血，这些分支从主干血管垂直发出。如果有血栓从上游随血流而下，这些栓子很难做出90度的急转弯进入分支，因此它们会随着血流继续向远端移动，在大脑的外围形成缺血灶。 为了寻找线索，我们需要将视线转向更上游的位置，比如主动脉和心脏。前面说了患者没有三高，他脑血管检查也是正常的，颈动脉超声连个斑块都没有，因此不支持血栓来源于主动脉的假设。 这样一来，分析指向了：血栓可能来源于心脏。 接下来，患者首先做了经胸的心脏超声，是正常的，随后又做了TCD发泡试验，结果呈阳性，右向左大量分流，而且是固有型。
什么是固有型？就是在静息状态，即使不用力，也存在分流。如果静息状态没有分流，只在用力的情况下才出现分流，就叫潜在型。哪个更严重？显然是固有型，因为它的异常分流是持续存在的。 有分流，提示存在卵圆孔未闭或者肺动静脉瘘，怎么区分它们呢？ 我们再看这里，报告上写到4秒后可见大量微栓子。卵圆孔未闭时，观察到微栓子出现的速度比肺动静脉瘘快，通常以11秒为界，11秒内观察到微栓子，提示卵圆孔未闭。由于患者4秒就看到了，所以他应该是卵圆孔未闭。  卵圆孔未闭与脑梗死之间的联系虽然复杂，但在我们这个病例中，通过细致的机制分析，已经揭示了两者之间的关联。这一点也得到了一个广泛使用量表的支持，叫反常栓塞风险评分（RoPE评分），该评分系统为我们的患者赋予了9分。
反常栓塞风险评分（RoPE评分） 根据评分表，这意味着他的脑梗死与卵圆孔未闭有88%的相关性，基本确立卵圆孔未闭相关脑梗死的诊断。根据现有的医学指南，再做一个经食道超声评估，没有意外的话，是明确建议患者做封堵手术的。 思 考 时 间  当时看完这个病例，我就在思考，这位患者因为头昏，恰好去做了核磁。假设他当时手头工作繁忙，无法抽身，推迟了医院之行呢？那么核磁最终只能显示出慢性缺血灶。 在这种情形下，医生就不会特别警觉了，反倒是会安慰他，解释这些都是陈旧性病灶，不必过于担忧，只需控制好血压、血糖、血脂，保持健康的生活方式，定期进行复查等等，不会建议进行卵圆孔检查。 结果很可能是，由于潜在病因未被解决，缺血灶仍旧会悄无声息地持续增加，直到多年后，慢慢地会发现大脑功能受损了，表现为记忆力、计算力下降，甚至出现痴呆、行走不稳、尿便失禁等问题。 但即便知道有卵圆孔未闭，又将如何呢？就和大家一样，因为头痛问题早就查过心脏。其实结果可能不会有太大变化，由于核磁未能捕捉到急性脑梗的迹象，遵循国内外权威指南，治疗建议又回到了不推荐手术的立场。 同一位患者，面对同一种疾病，可能因为偶然的因素，被给予截然不同的治疗建议。 我并非在推崇手术，实际上，我认为目前卵圆孔未闭封堵手术有些泛滥。之所以用“泛滥”来形容，也是因为手术并非一无是处，对一部分人确实有其价值，我们不能从一个极端走向另一个极端。 从这个病例中， 我们能够获得几个关键启示： 首先，要认识到指南不是全部，它提供了治疗的一般方向，但每个患者的情况都是独特的，需要个体化分析。 其次，若卵圆孔未闭直径比较小，又没有复杂的解剖结构，那么即使在脑梗死发生后亡羊补牢，也不是不行。例如这位患者，他做手术时，“脑梗死”早就不只一次了。 第三，不应忽视慢性缺血灶的重要性，因为卵圆孔未闭产生的栓子一般比较小，且栓子更容易跑到大脑皮层，从机理上讲，容易导致沉默型脑梗死，也称为无症状型脑梗死，可能完全没有感觉，如果在10天的窗口期内未进行核磁检查，以后发现的只能是慢性缺血灶。 对于目前决定暂不接受手术的朋友们，我个人建议定期接受脑核磁检查。如果核磁发现新增的脑缺血灶，尤其是管理好其它常见危险因素后，缺血灶数目还是有所增加，这时考虑进行封堵手术的理由，就变得更加充分一些。 最后，我想强调的是，一篇文章并不能涵盖所有必要的信息。我并不鼓励大家仅凭文章内容便决定是否接受手术。希望你们都能全面考虑，做出谨慎的选择。 |
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